Приложение N 5. Форма направления на эндоскопическое исследование (колоноскопия)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 19.07.18 N 1376

    Форма направления на эндоскопическое исследование (колоноскопия)

   Наименование учреждения ___________ Дата направления ___/___/_____

                          НАПРАВЛЕНИЕ

           на эндоскопическое исследование (колоноскопия)

1. Ф.И.О.(полностью) ____________________________________________________

2. Паспорт серия: _____ N _______________ СНИЛС _________________________

3. Полис: _______________ Страх компания ________________________________

4. Дата рождения: ___/___/_______ Телефон _______________________________

5. Адрес пациента: населенный пункт _______________ район _______________

улица ___________________________________ дом _____ корп. _____ кв. _____

6. Диагноз (при направлении на исследование) ____________________________

_________________________________________________________________________

7. Сопутствующие заболевания ____________________________________________

8. Группа риска пациента _______________ Результат IFOBT ________________

9. Ф.И.О. врача, направляющих материал __________________________________

                                  Подпись _______________________________

<< Приложение N 4. Форма направления на исследование кала на скрытую кровь
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 19 июля 2018 г. N 1376 "О проведении ранней диагностики колоректального...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.