Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
Правительства
Рязанской области
от 25.07.2018 N 209

"Приложение N 11
к Порядку
осуществления муниципального
земельного контроля на
территории Рязанской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

       ___________________________________________________________

        (наименование органа муниципального земельного контроля,

              осуществляющего плановый (рейдовый) осмотр)

                                 АКТ

       планового (рейдового) осмотра территорий, земельных участков

"___" _______________ 20___ г.             ______________________________

                                              (место составления Акта1)

______________________________

   (время составления Акта)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., должность лица, проводившего плановый (рейдовый) осмотр)

Основание проведения планового (рейдового) осмотра: _____________________

_________________________________________________________________________

Краткая   характеристика  объекта  планового (рейдового)  осмотра  и  его

местоположение: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Продолжительность проведения планового (рейдового) осмотра: _____________

_________________________________________________________________________

В результате планового (рейдового) осмотра установлено: _________________

                                                           (указываются

_________________________________________________________________________

 результаты планового (рейдового) осмотра, в том числе признаки нарушения

_________________________________________________________________________

     требований земельного законодательства, включая те, за которые

_________________________________________________________________________

          законодательством Российской Федерации предусмотрена

_________________________________________________________________________

                  административная ответственность)

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация: ______________________________________________

                              (указываются марки и ключевые параметры

_________________________________________________________________________

  фотоаппарата, видеокамеры и других технических средств, использованных

_________________________________________________________________________

            при проведении планового (рейдового) осмотра)

Сведения о приложениях к Акту: __________________________________________

                                  (фототаблицы, видеоматериалы и другие

_________________________________________________________________________

    материалы, полученные при проведении планового(рейдового) осмотра)

_________________________________________________________________________

           (подпись, расшифровка подписи должностного лица,

               проводившего плановый (рейдовый) осмотр)

_________________________________________________________________________

            (подписи, должности и расшифровки подписей лиц,

            привлекаемых к проведению осмотра (при наличии)

______________________________

1 В случае,  если Акт составлялся  непосредственно  на  месте  проведения

осмотра, то указывается местоположение территории,  земельного участка; в

случае, если Акт составлялся после осуществления осмотра,  то указывается

адрес места составления Акта.".