Приложение N 4. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 4
к Постановлению
Администрации
муниципального образования -
Рыбновское городское поселение
Рыбновского муниципального района
Рязанской области
от "05" июля 2018 г. N 277

                                Акт

            обследования материально-бытовых условий

                 от "___" _____________ 20____ г.

1. ФИО __________________________________________________________________

2. Адрес (телефон) ______________________________________________________

3. Учетные данные: дата рождения _______________________________________,

паспорт _____________________________ выдан _____________________________

_________________________________________________________________________

4. Категория семьи ______________________________________________________

                        (одинокий(ая), одиноко проживающий(ая),

                   семья с детьми до 18 лет, многодетная семья и т.п)

5. Признаки учета _______________________________________________________

                            (инвалид, ребенок-инвалид, и д.р.)

6. Размер дохода ________________________________________________________

7. Характеристика семьи: жилищные условия _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (благоустроенная __-х комнатная квартира,

         коттедж, частный дом с удобствами/ без удобств) и др.)

8. Члены семьи: количество человек в семье ______________________________

ФИО, дата рождения	Степень родства	Признак учета (пенсионер, работающий, инвалид и др.)	Сумма дохода, руб.

9. Дополнительные сведения: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Потребности _________________________________________________________

                     (нуждается в оказании материальной помощи и др.)

_________________________________________________________________________

Подпись специалиста, проводившего обследование __________________________