Приложение N 3. Заявление на оказание материальной помощи

Приложение N 3
к Постановлению
Администрации
муниципального образования -
Рыбновское городское поселение
Рыбновского муниципального района
Рязанской области
от "05" июля 2018 г. N 277

                                     Главе Администрации

                                     муниципального образования -

                                     Рыбновское городское поселение

                                     Рыбновского муниципального района

                                     Рязанской области

                                     М.А. Панфилову

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     дата рождения ______________________

                                     проживающего/ей по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон:_________________

                               Заявление

     Прошу Вас   оказать    мне материальную помощь   в связи   с трудной

жизненной ситуацией, а именно: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указывается причина обращения)

Сообщаю, что я являюсь пенсионером/инвалидом

_________________________________________________________________________

                            (указать вид пенсии)

В настоящее время (работаю/не работаю).

Состав семьи:    (одинокий(ая)/одиноко    проживающий(ая)  при совместном

проживании указывается ФИО и дата рождения всех членов семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить на мой   счет в кредитной организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается номер расчетного счета и полные банковские реквизиты)

"___" _____________ 20____ г.

___________________________________/____________________________________/

      (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

     В  соответствии  с  Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю согласие на обработку (получение) персональных

данных.

     Я  подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с документами, устанавливающими

порядок  обработки персональных данных, с моими правами и обязанностями в

этой  области,  а  также  с  возможными  последствиями  моего отказа дать

письменное согласие на их получение.

     Документы    и    (или)    информация,   необходимые  для  получения

материальной помощи, прилагаются.

     Предупрежден(а),  что  при  необходимости  для  решения  вопроса  об

оказании     материальной    помощи    будет    проведено    обследование

материально-бытовых условий проживания.

     Мне   разъяснено,  что  в  случае  принятия  положительного  решения

материальная помощь будет оказана по мере поступления средств.

"___" _____________ 20____ г.

___________________________________/____________________________________/

      (подпись заявителя)