Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлениюминистерства труда и
социальной защиты
населения Рязанской области
от 01 октября 2018 г. N 40

"Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача справки о размере
среднедушевого дохода семьи
(справки о размере дохода одиноко
проживающего гражданина) для
оказания юридической помощи
отдельным категориям граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

В отдел по ________________________ государственного казенного учреждения

       Рязанской области "Управление социальной защиты населения

       Рязанской области", расположенный по адресу: ____________

       _________________________________________________________

                  ЗАЯВЛЕНИЕ N ________________________

                              (регистрационный номер)

        о выдаче справки о размере среднедушевого дохода семьи

      (справки о размере дохода одиноко проживающего гражданина)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

     Прошу  выдать  мне  справку  о  среднедушевом  доходе семьи (одиноко

проживающего  гражданина) для получения юридической помощи в соответствии

с  Законом  Рязанской  области  от  19.03.2013  N 8-ОЗ  "О  регулировании

отдельных    отношений,  связанных  с  оказанием  бесплатной  юридической

помощи".

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя

Представитель заявителя __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ___________ номер ____________________ дата выдачи _______________________________________ Наименование органа, выдавшего паспорт Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность __________________________________________ __________________________________________________ Адрес места жительства _____________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _______________________________________ __________________________________________________ ___________________ ______________________________ Число, месяц, год Подпись Представителя Заявителя

Являюсь получателем ____________________________________________________*

     К    заявлению    прилагаю    копию    паспорта   (иного  документа,

удостоверяющего личность).

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  и  Федеральным  законом  от  27 июля 2010 года

N 210-ФЗ  "Об  организации предоставления государственных и муниципальных

услуг"  я  даю  согласие  на  хранение,  обработку,  сбор и передачу моих

персональных данных.

     Данное  согласие  действует  по дату выдачи справки. В случае отзыва

настоящего  согласия  обязуюсь предоставить заявление с указанием причины

и даты прекращения действия согласия.

Дата	Подпись Заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

______________________________

     *  Указывается, к числу получателей какой меры социальной поддержки,

предусмотренных  статьями  9,  11, пунктами 1, 3, 5, 6, 11 части 1 статьи

13,  пунктом  1  части  1 статьи 15, статьями 20, 26, 31 Закона Рязанской

области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О мерах социальной поддержки населения

Рязанской    области",    либо    государственной   социальной  помощи  в

соответствии    с   постановлением  Правительства  Рязанской  области  от

17.12.2014  N 387  "О  государственной  социальной  помощи  на  основании

социального  контракта", либо адресной материальной помощи в соответствии

с  постановлением  Правительства  Рязанской области от 24.01.2006 N 7 "Об

оказании  адресной  материальной помощи гражданам (семьям), находящимся в

трудной  жизненной ситуации или в связи с чрезвычайными обстоятельствами"

относится Заявитель.

По результатам рассмотрения заявления: /-\ подготовлена справка о размере среднедушевого дохода семьи \-/ (размере дохода одиноко проживающего гражданина); /-\ подготовлено Уведомление об отказе в предоставлении \-/ государственной услуги. Регистрационный номер по "Журналу учета справок о размере среднедушевого дохода семьи (размере дохода одиноко проживающего гражданина" N ___________ Дата _____________ ______________________/____________________________/ (подпись специалиста) (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

               Расписка-уведомление (выдается Заявителю)

     Заявление  гражданина и документы для расчета размера среднедушевого

дохода семьи (размера дохода одиноко проживающего гражданина) приняты.

Дата	Регистрационный номер	Ф.И.О. специалиста	N телефона специалиста	Подпись";