Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства труда и
социальной защиты населения
Рязанской области
от 12 октября 2018 г. N 41

"Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социальной
защиты населения
Рязанской области
"Назначение и выплата
ежемесячного пособия гражданам,
достигшим соответствующего
пенсионного возраста, которым
не назначена страховая пенсия"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

В отдел по ___________________________________ государственного казенного

учреждения    Рязанской   области "Управление социальной защиты населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

_________________________________________________________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________

                    (регистрационный номер)

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ

 гражданам, достигшим соответствующего пенсионного возраста, которым не

                  назначена страховая пенсия

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

Прошу     назначить    ежемесячное  пособие на основании статьи 26 Закона

Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки

населения  Рязанской  области"  как лицу, постоянно зарегистрированному и

проживающему      на    территории    Рязанской    области,    достигшему

соответствующего  пенсионного  возраста  (55  лет для женщин и 60 лет для

мужчин),  которому  не  назначена  страховая  пенсия  и  имеющему  размер

среднедушевого    дохода    ниже    величины    прожиточного    минимума,

устанавливаемого для пенсионеров Правительством Рязанской области.

Причитающуюся мне сумму  ежемесячного пособия прошу перечислять (отметить

необходимое:)

|  | в отделение почтовой связи по месту жительства N ___________________

\--/

/--\

|  | на лицевой счет в банковском учреждении:

\--/

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

N пп	Состав семьи		Доходы
	фамилия, имя, отчество члена семьи	степень родства	виды доходов в соответствии с постановлением Правительства РФ от 20.08.2003 N 512	размер за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения
				1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц
1
2
3
	ИТОГО:

Доходы членов семьи предоставляю за период ______________________________

                                           (расчетный период - 3 месяца)

              К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: серия _______ номер _______ дата выдачи ______ Наименование органа, выдавшего паспорт ________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность ______________________________ Адрес места жительства ________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены ______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) _________ ________________________________ Дата Подпись Представителя Заявителя

                       Расписка получателя

Я, ______________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество)

Ознакомлен(а)  с   Порядком    осуществления выплаты ежемесячного пособия

гражданам  Рязанской  области, имеющим право на меры социальной поддержки

в  соответствии  со  статьей 26 от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной

поддержки населения Рязанской области".

Обязуюсь  в  течение  10  дней сообщить    об   обстоятельствах, влекущих

прекращение выплаты.

С  порядком  возвращения  излишне    полученных   сумм в областной бюджет

ознакомлен(а)    (возврат   в  добровольном  порядке  либо  взыскание  на

основании решения суда).

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

----------------------------- линия отреза ------------------------------

Расписка-уведомление о принятии заявления о назначении ежемесячного денежного пособия гражданам, достигшим соответствующего пенсионного возраста, которым не назначена страховая пенсия ______________________________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество, категорию получателя мер поддержки)
Регистрационный N заявления	Дата приема	Подпись специалиста