Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

Рег. N ___________________________     Министру промышленности и

от "_____" _____________ 20____ г.     экономического развития

                                       Рязанской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче лицензии

Организация: ____________________________________________________________

                     (полное и (или) сокращенное наименование и

                  организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

Место нахождения организации (юр. адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организации:

1. КПП подразделения __________________ Адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

2. КПП подразделения  Адрес:

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

3. КПП подразделения  Адрес:

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

4. КПП подразделения  Адрес:

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

5. КПП подразделения  Адрес:

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

Телефон (моб.): _________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

Номер расчетного счета в банке: _________________________________________

Лицензируемый   вид   деятельности,    который    организация    намерена

осуществлять: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид продукции: __________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия: ________________________________

Руководитель организации ___________________ ____________________________

                               (подпись)            (Фамилия, И.О.)

                                      М.П.