Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

Рег. N ___________________________     Министру промышленности и

от "_____" _____________ 20____ г.     экономического развития

                                       Рязанской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

Организация: ____________________________________________________________

                     (полное и (или) сокращенное наименование и

                   организационно-правовая форма юридического лица)

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН ________________________________ КПП ________________________________

Место нахождения организации (юр. адрес): _______________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (моб.): _________________________________________________________

Просит переоформить лицензию N ____________ от __________________________

на осуществление ________________________________________________________

                        (вид деятельности, указанный в лицензии)

_________________________________________________________________________

В связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Места нахождения обособленных подразделений организации:

1. КПП подразделения __________________ Адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

2. КПП подразделения __________________ Адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

3. КПП подразделения __________________ Адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

4. КПП подразделения __________________ Адрес: __________________________

_________________________________________________________________________

___________________ ______________ ______________________________________

                    (тип объекта)   значения координат (широта, долгота)

Руководитель организации ___________________ ____________________________

                               (подпись)            (Фамилия, И.О.)

                                      М.П.