Приложение N 6. Заявление о прекращении действия лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"

Рег. N ___________________________     Министру промышленности и

от "_____" _____________ 20____ г.     экономического развития

                                       Рязанской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о прекращении действия лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

      юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адреса электронной почты (если имеется) _________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Прошу прекратить действие лицензии ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии

 намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

             составляющих лицензируемый вид деятельности)

Рег. N _____________ от _____________ Бланк _____________________________

с "_____" _______________ 20______ г.

Информацию по вопросам лицензирования прошу     /-----------------------\

направить в электронной форме                   \-----------------------/

                                                   Указать Да или Нет

Руководитель организации                     ____________________________

                                                   (Фамилия, И.О.)

                                М.П.