Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Лицензирование заготовки,
хранения, переработке и реализации
лома черных металлов, цветных металлов"

Рег. N ___________________________     Министру промышленности и

от "_____" _____________ 20____ г.     экономического развития

                                       Рязанской области

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о переоформлении лицензии

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

   в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

      юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)

              отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения (жительства, для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные   документа,   удостоверяющего   личность   (для   индивидуального

предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

Адреса электронной почты (если имеется) _________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт  уплаты государственной пошлины

за предоставление  лицензии,  либо  иные  сведения,  подтверждающие  факт

уплаты указанной государственной пошлины

_________________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (лицензируемый вид деятельности, который соискатель лицензии

 намерен осуществлять, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг,

            составляющих лицензируемый вид деятельности)

Рег. N _____________ от _____________ Бланк _____________________________

Реквизиты   документов  (наименование   органа  (организации),  выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании конкретного вида деятельности  и которые свидетельствуют о

соответствии соискателя лицензии  лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта 2  части 1

статьи 7  Федерального  закона  от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления государственных и муниципальных услуг"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Причина переоформления лицензии _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информацию по вопросам лицензирования прошу     /-----------------------\

направить в электронной форме                   \-----------------------/

                                                   Указать Да или Нет

Руководитель организации                     ____________________________

                                                   (Фамилия, И.О.)

                                М.П.