Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 14 ноября 2018 г. N 2126 "О совершенствовании организации оказания медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях на территории Рязанской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 12. Отчетная форма "Карточка погибшего (умершего) при ДТП"
Приложение N 12. Отчетная форма "Карточка погибшего (умершего) при ДТП"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 12
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 14.11.2018 N 2126
Отчетная форма
"Карточка погибшего (умершего) при ДТП"
Направляется в Травматологический центр 1-го уровня в течение суток
с момента летального исхода по электронной почте traumarzn@mail.ru с
последующим предоставлением на бумажном носителе.
1. Медицинская организация ______________________________________________
2. ФИО, дата рождения ___________________________________________________
3. Домашний адрес _______________________________________________________
4. Дата, время, место, характер ДТП _____________________________________
5. Время доезда СМП ___________ мин.
6. Диагноз СМП __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Помощь, оказанная СМП ________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Дата, время, место госпитализации ____________________________________
9. Состояние при поступлении ____________________________________________
10. Диагноз при поступлении
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
11. Клинический диагноз _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Проведенное лечение _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Дата, время летального исхода _______________________________________
14. Посмертный диагноз __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата и время составления ___________ Подпись руководителя _______________