Приложение N 2. Бланк функциональной диагностики

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к приказу
министерства труда и
социальной защиты
населения Рязанской области
от 04 сентября 2018 г. N 240

                    Бланк функциональной диагностики

Фамилия Имя Отчество ____________________________________________________

Дата рождения _________________________ СНИЛС ___________________________

		Дата:	Дата:	Дата:

1. Передвижение вне дома	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Выходит из дома без проблем	0
2. Не выходит из дома зимой	0.75
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками	0.75
4. Выходит из дома только с сопровождающим	1
5. Вообще не выходит из дома	2

2. Уборка квартиры	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Убирает квартиру без труда	0
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки	0.5
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может.	1
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома	2

3. Стирка	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. He нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит	0
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом	0.5
3. Нуждается в помощи при любой стирке	1

4. Приготовление пищи	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи	0
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи	1
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи	2

5. Передвижение по дому	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Самостоятельно передвигается по дому	0
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)	0
3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании	0.5
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому	0.5
5. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому	1
6. Лежачий; не в состоянии встать с кровати и сделать несколько шагов без посторонней помощи	1.5

6. Падения в течение последних трех месяцев	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Не падает	0
2. Падает, но может встать самостоятельно	0
3. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)	0.5
4. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи	1

7. Одевание	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Одевается без посторонней помощи	0
2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц	0.5
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)	1

8. Личная гигиена	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Моется без посторонней помощи	0
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно.	0.5
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)	1
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины).	1.5
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	2

9. Прием пищи	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Ест и пьет без посторонней помощи	0
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи	0.5
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье	1
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием	1.5

10. Прием лекарств (соблюдение плана лечения)	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Не нуждается в помощи	0
2. Нуждается в помощи для подготовки порций лекарств и/или непосредственном их приеме	0.5
3. Нуждается в полном контроле при приеме лекарств	1

11. Мочеиспускание и дефекация	Баллы	Инт. N 1	Инт. N 2	Инт. N 3
1. Контролирует отправление естественных потребностей; справляется с этой задачей, пользуясь туалетной комнатой, в том числе с помощью приспособлений, или может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье	0
2. Частично контролирует мочеиспускание или страдает ночным недержанием мочи; и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой; нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья	0.5
3. При пользовании туалетом нуждается в посторонней помощи в передвижении, одевании, личной гигиене после отправления естественных потребностей	1

Дополнительная информация для формирования плана по уходу

Наличие ресурсов:

1. Клиент   получает   достаточную   социальную   поддержку   от   семьи/

родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций.

2. Клиент получает  ограниченную социальную  поддержку  со стороны семьи/

родственников/друзей/соседей/религиозных или общественных организаций.

3. У клиента  нет поддержки  со стороны  семьи/родственников/друзей, есть

только ограниченные социальные связи (например, соседи,  общественные или

религиозные организации).

4. Клиент изолирован и не имеет социальной и эмоциональной поддержки.

Диагностику провели:

Сотрудник ________________ Должность ___________________ Подпись ________

Сотрудник ________________ Должность ___________________ Подпись ________

Дата следующей плановой проверки: _________________________