Приложение N 6. Талон-направление

Приложение N 6
к приказу
Минздрава Рязанской области
от14.12.2018 N 2332

образец (лицевая часть)

                               ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ

  (выдается в медицинской организации для обращения беременной в окружной

           кабинет пренатальной диагностики (ОКПД) в сроки I триместра

                   беременности 11 недель - 13 недель 6 дней)

                            Данные о пациентке

          (заполняются в медицинской организации по месту наблюдения,

                             в печатном виде)

Номер ОКПД ______. Дата направления "______" _______________ 20_______ г.

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

Ф.И.О. и контактный телефон врача _______________________________________

Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________

Дата рождения: "______" ___________ _______ г.

Адрес проживания: нас.п. __________________________ район ______________,

ул. ________________________, д. _______. кор. ________, кв. ____________

контактный телефон беременной ___________________________________________

Анамнез: первый день последней менструации "____" ____________ 20____ г.;

число родов _____________________________________________________________

вес (кг) _______________________________________________________________;

курение: да [ ], нет [ ], прекратила

сахарный диабет: да [ ] , нет [ ]

этническая группа:   белая   [ ],  черная  [ ],  азиатка  [ ],  восточная

азия [ ], др.;

рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе: да [ ], нет  [ ];

трисомия 21 [ ], трисомия 18 [ ], трисомия 13 [ ]; индукция  овуляции  да

[ ], нет [ ];

ЭКО да [ ], нет [ ] (если да, укажите):

[ ] обычное (дата забора яйцеклетки, дата подсадки  эмбрионов) __________

_________________________________________________________________________

[ ] ICSI (дата забора яйцеклетки, дата подсадки эмбрионов) ______________

_________________________________________________________________________

[ ] замороженная яйцеклетка,(дата забора и заморозки) ___________________

[ ] донорская яйцеклетка, (дата рождения донора, дата забора  яйцеклетки)

_________________________________________________________________________

[ ] донорский эмбпион

образец (оборотная часть)

                               Данные об обследовании

                  (заполняются регистратором/медсестрой в ОКПД)

УЗИ: дата "____" ________________ 20_ г.

Номер ОКПД _____________.

Врач УЗД (Ф.И.О.) _______________________________________________________

Наличие сертификата: ______________ FMF ID ______________________________

Многоплодная беременность: да [ ],  нет [ ],  количество  плодов ________

Хориальность: монохориальная [ ], дихориальная [ ]

КТР (мм) плод 1 _________ ТВП (мм) плод 1 _______________________________

ЧСС (уд/мин) плод 1 __________. Носовая кость (мм) плод 1 ______________.

Комментарии (эхо-маркеры патологии) _____________________________________

_________________________________________________________________________

КТР (мм) плоды 2/3 ______________ ТВП (мм) плоды 2/3 ____________________

ЧСС (уд/мин) плоды 2/3 ___________ Носовая кость (мм) плоды 2/3 _________

Комментарии (эхо-маркеры патологии) _____________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: беременность ___________ недель.

Взята    кровь  для  биохимического  скрининга  материнских  сывороточных

маркеров РАР-А, св. В-ХГЧ

Дата взятия крови "______" ____________ 20_____ г.

Ф.И.О. медсестры ОКПД _____________; Подпись врача ОКПД _________________

м.п. врача ;

Примечание: Талон    из  ОКПД  передается  в  лабораторию  биохимического

скрининга МГТС вместе с образцом сыворотки  крови  беременной  для  учета

случаев пренатальной (дородовой)   диагностики  и  использования  данных,

необходимых при   программном  расчете  комбинированного  индивидуального

риска хромосомной патологии у плода.

                           ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ

       (выдается в медицинской организации для обращения беременной

            в окружной кабинет пренатальной диагностики (ОКПД)

              в сроки II триместра беременности 18-21 неделя)

                          Данные о пациентке

      (заполняются в медицинской организации по месту наблюдения,

                           в печатном виде)

Номер ОКПД ______. Дата направления: "____" ___________ 20_________ г.

_________________________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

Ф.И.О. и контактный телефон врача _______________________________________

Ф.И.О. беременной: ______________________________________________________

Дата рождения: "____" ______________________ г.

Адрес проживания: нас.п. ___________________ район _____________________,

ул. _________________ , д. _____, корп. __________ кв. __________________

контактный телефон беременной ___________________________________________

Анамнез: первый день последней менструации "_____" __________ 20_____ г.;

Дата и результат пренатального скрининга I триместра ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________