Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, получавшим до 31 декабря 1991 года персональную пенсию союзного и (или) республиканского значения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячной доплаты к страховой
пенсии лицам, получавшим до
31 декабря 1991 года персональную
пенсию союзного и (или)
республиканского значения"

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

государственного  казенного  учреждения   Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   ЗАЯВЛЕНИЕ N _______________________

                               (регистрационный номер)

        О назначении ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам,

         получавшим до 31 декабря 1991 года персональную пенсию

               союзного и (или) республиканского значения

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

     Прошу  назначить  ежемесячную  доплату  к пенсии на основании ст. 20

Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О  мерах социальной

поддержки населения Рязанской области" по категории:

/-\

\-/   неработающий   пенсионер,   получавший  до  31  декабря  1991  года

персональную пенсию союзного значения

/-\

\-/   неработающий   пенсионер,   получавший  до  31  декабря  1991  года

персональную пенсию республиканского значения

К заявлению прилагаю следующие документы:	оригинал	копия
1. Документ, удостоверяющий личность
2. Документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства (по инициативе заявителя)
3. Трудовая книжка (по инициативе заявителя)
4. Документ, подтверждающий назначение персональной пенсии союзного и (или) республиканского значения
5. Документ, содержащий сведения о получении страховой пенсии по старости или инвалидности (по инициативе заявителя)
6. СНИЛС (по инициативе заявителя)
7. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Причитающуюся  мне сумму ежемесячной доплаты  прошу перечислять (отметить

необходимое)

/-\

\-/   в отделение почтовой связи по месту жительства N __________________

/-\

\-/   на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _____________________________________________________,

номер филиала __________________________________________________________,

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

/-------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------/

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя
	(Ф.И.О. заявителя)
	(Паспортные данные либо иного документа, удостоверяющего личность)
	(Адрес места жительства)
	(Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	(Дата обращения) (Подпись Представителя заявителя)

          Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                          (указать Ф.И.О.)

     ознакомлен(а)  с Порядком назначения и выплаты ежемесячной доплаты к

страховой  пенсии  лицам, получавшим до 31 декабря 1991 года персональную

пенсию  союзного  и  (или)  республиканского, утвержденным Постановлением

Правительства Рязанской области от 06.07.2017 N 149.

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- Линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов
В целях назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии отделом ________________________________________________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" у заявителя ________________________________________________________________ приняты следующие документы:
Перечень документов:	Оригинал	Копия
1.
2.
3.
4.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста