Приложение N 2. Акт проверки жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
осуществления контроля за
использованием и сохранностью
жилых помещений, нанимателями
или членами семей нанимателей
по договорам социального найма
либо собственниками которых
являются дети-сироты и дети,
оставшиеся без попечения родителей,
за обеспечением надлежащего
санитарного и технического
состояния жилых помещений,
а также осуществления контроля
за распоряжением ими

                                 Акт

                      проверки жилого помещения

                                            "____" ___________ 20_____ г.

    _________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

в лице:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О. лиц, уполномоченных на проведение обследования)

проведено обследование жилого помещения детей-сирот (детей, оставшихся

без попечения родителей) (далее - дети-сироты) __________________________

_________________________________________________________________________

           (указывается: Ф.И.О. (при наличии) детей-сирот)

находящихся в учреждении, переданных под опеку (попечительство),

устроенных в приемную семью _____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается адрес учреждения для детей-сирот (Ф.И.О.

           (при наличии) законных представителей детей-сирот)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

являющихся   собственниками (нанимателями)   жилого   помещения,  (нужное

подчеркнуть) расположенного по адресу: __________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: индекс, область, район, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, квартира; реквизиты документа, подтверждающего право

_________________________________________________________________________

           собственности (право пользования) жилым помещением)

     1. Характеристика жилого помещения: ________________________________

_________________________________________________________________________

   (жилой дом, многоквартирный жилой дом, комната, квартира, материал,

_________________________________________________________________________

   из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный; этажность,

_________________________________________________________________________

       количество комнат; общая площадь жилого помещения; наличие

  благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество)

     2. В жилом помещении проживают:

Ф.И.О (при наличии), год рождения	Родственные отношения	Род занятий	Дата регистрации в жилом помещении (при наличии)	Правоустанавливающие документы на жилое помещение (при наличии)

     3. Использование жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

                   (по назначению, не по назначению)

     4. Сохранность жилого помещения ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (наличие (отсутствие) фактов бесхозяйственного обращения (повреждения

  либо уничтожения структурных элементов жилого помещения (окон, дверей,

    пола, стен, санитарно-технического оборудования и т.п.), наличие

               переустройства (перепланировки) и иное)

     5. Санитарное и техническое состояние жилого помещения: ____________

_________________________________________________________________________

 (наличие (отсутствие) нарушений санитарных и технических правил и норм,

       в том числе нарушения требований по проведению ремонта)

     6. Дополнительные данные обследования: _____________________________

_________________________________________________________________________

  (совершение сделок по отчуждению жилых помещений без предварительного

   разрешения органа опеки и попечительства, обмену жилыми помещениями,

  предоставленными по договорам социального найма, без предварительного

  согласия органа опеки и попечительства, задолженность по оплате жилых

                 помещений и коммунальных услуг и иное)

     7. Результаты обследования:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (состояние жилых помещений, выполнение или невыполнение законным

           представителем детей-сирот своих обязанностей по

              сохранности жилого помещения, рекомендации)

Подписи лиц, уполномоченных на проведение обследования:

___________________ ______________ ______________________________________

     (должность)       (подпись)          (расшифровка подписи)

___________________ ______________ ______________________________________

     (должность)       (подпись)          (расшифровка подписи)

___________________ ______________ ______________________________________

     (должность)       (подпись)          (расшифровка подписи)