Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства труда и социальной
защиты населения Рязанской области
от 03 апреля 2019 г. N 14

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к административному регламенту
министерства социальной защиты
населения Рязанской области
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты гражданам,
являющимся серебряными и бронзовыми
призерами Олимпийских, Паралимпийских,
Сурдлимпийских игр, чемпионами мира и
проживающим на территории
Рязанской области"

В отдел по ___________________________________ государственного казенного

учреждения  Рязанской  области "Управление  социальной  защиты  населения

Рязанской области", расположенный по адресу:_____________________________

                   заявление N __________________________

                                (регистрационный номер)

           о назначении ежемесячной денежной выплаты гражданам,

        являющимся серебряными и бронзовыми призерами Олимпийских,

           Паралимпийских, Сурдлимпийских игр, чемпионами мира

              и проживающим на территории Рязанской области

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес места жительства___________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

     Прошу    назначить    ежемесячную   денежную  выплату  на  основании

постановления  Правительства  Рязанской  области  от  28.12.2016 N 324 "О

дополнительном    материальном    обеспечении   граждан,  проживающих  на

территории    Рязанской    области,  за  выдающиеся  достижения  в  сфере

физической культуры и спорта" по категории (необходимое отметить):

 - призеру Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских игр;

 - чемпиону мира.

Причитающуюся мне сумму  ежемесячной денежной  выплаты прошу  перечислять

(отметить необходимое):

 - в отделение почтовой связи по месту жительства  ____________________

 - на лицевой счет в кредитной организации:

наименование кредитной организации ______________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителем

Представитель Заявителя __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Документ, удостоверяющий личность: ___________________ (наименование) серия _______________ номер ________________________ дата выдачи ________________________________________ кем выдан _________________________________________ Адрес места жительства: _____________________________ __________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены __________________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ___________________ ______________________________ (число, месяц, год) (Подпись Представителя Заявителя)

     С  Порядком  и  условиями  назначения и выплаты ежемесячной денежной

выплаты    гражданам,   являющимся  серебряными  и  бронзовыми  призерами

Олимпийских,   Паралимпийских,  Сурдлимпийских  игр,  чемпионами  мира  и

проживающим    на    территории    Рязанской    области,    утвержденными

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от 28.12.2016 N 324 "О

дополнительном    материальном    обеспечении   граждан,  проживающих  на

территории    Рязанской    области,  за  выдающиеся  достижения  в  сфере

физической культуры и спорта" ознакомлен.

     Обязуюсь  известить  государственное  казенное  учреждение Рязанской

области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской области" о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты,  указанных в

абзаце  втором  пункта  8 названного Порядка, в течение 7 рабочих дней со

дня их наступления.

     В  случае  установления факта излишне переплаченных средств обязуюсь

возвратить излишне переплаченные средства в областной бюджет.

     Извещен,  что  в  случае  отказа  от  возврата излишне переплаченных

средств    они    истребуются    в  судебном  порядке  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Достоверность сведений подтверждаю.

     Приложение:

 - документ, удостоверяющий личность;

 - копии  итоговых  протоколов  (выписки   из   протоколов)   спортивных

соревнований, заверенные  в  установленном  порядке,  или  оформленные  в

установленном  порядке  архивные  справки  (копии  архивных  документов),

подтверждающие наличие одного из спортивных достижений;

 - документ, содержащий сведения  о регистрации  по месту жительства (по

инициативе заявителя);

 - трудовая книжка;

 - документ (сведения) об установлении пенсии (по инициативе заявителя);

 - документ (сведения)   о  неназначении  дополнительного  материального

обеспечения (по инициативе заявителя);

 - страховое   свидетельство   обязательного   пенсионного  страхования,

содержащее  страховой номер  индивидуального  лицевого  счета  гражданина

(СНИЛС) (по инициативе заявителя при наличии);

 - заявление о согласии  на обработку персональных  данных  гражданина в

целях  размещения  информации  в  единой  государственной  информационной

системе социального обеспечения  в соответствии  с Федеральным законом от

17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи",  оформленное с

учетом требований статьи 9 Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных".

"____" ______________ 20___ г. __________________________________________

                                           (Подпись Заявителя)

Опись документов, принятых у гражданина _________________________________

_________________________________ в целях назначения ежемесячной денежной

выплаты   гражданам,   являющимся   серебряными  и  бронзовыми  призерами

Олимпийских,  Паралимпийских,  Сурдлимпийских   игр,  чемпионами  мира  и

проживающим на территории Рязанской области.

Рег. N заявления	Принял
	Опись документов	Кол-во листов	Подпись специалиста, расшифровка подписи
	- заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты гражданам, являющимся серебряными и бронзовыми призерами Олимпийских, Паралимпийских, Сурдлимпийских игр, чемпионами мира и проживающим на территории Рязанской области; - документ, удостоверяющий личность; - копии итоговых протоколов (выписки из протоколов) спортивных соревнований, заверенные в установленном порядке, или оформленные в установленном порядке архивные справки (копии архивных документов), подтверждающие наличие одного из спортивных достижений; - документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства (по инициативе заявителя); - трудовая книжка; - документ (сведения) об установлении пенсии (по инициативе заявителя); - документ (сведения) о неназначении дополнительного материального обеспечения (по инициативе заявителя); - страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина (СНИЛС) (по инициативе заявителя при наличии); - заявление о согласии на обработку персональных данных гражданина в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 178-ФЗ О государственной социальной помощи, оформленное с учетом требований статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006  152-ФЗ О персональных данных;