Приложение N 3. Заявление о предоставлении государственной услуги "Организация сопровождения при содействии занятости инвалидов"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Организация сопровождения
при содействии занятости инвалидов"

Руководителю территориального структурного подразделения государственного

казенного   учреждения   Центр   занятости  населения  Рязанской  области

по _______________________________ району _______________________________

                                               (Ф.И.О. руководителя)

                              Заявление

                о предоставлении государственной услуги

      "Организация сопровождения при содействии занятости инвалидов"

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Адрес места жительства
Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Номер контактного телефона
Адрес электронной почты (при наличии)

Прошу предоставить государственную услугу  "Организация сопровождения при

содействии занятости инвалидов".

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Заполняется в случае подачи заявления представителем заявителя
	(Фамилия, имя, отчество)
	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________ серия _____ номер _____________ дата выдачи ______________________________________ Наименование органа, выдавшего документ: _____________
	Адрес места жительства:
	Полномочия представителя заявителя подтверждены (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	______________ __________________________________ (дата) (подпись представителя заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении государственной услуги "Организация сопровождения при содействии занятости инвалидов" _______________________________________________________________ Ф.И.О. Заявителя (представителя заявителя)
Регистрационный N заявления	Дата приема	Подпись специалиста