Приложение

Приложение
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты
населения Рязанской области
от "13" мая 2019 года N 19

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление гражданам
субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

 В отдел по _____________________________________________________ району

ГКУ РО "Управление социальной защиты населения Рязанской области"

 В МФЦ, расположенный по адресу: _______________________________________

                             от _________________________________________

                             проживающего (ей) по адресу:

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             удостоверение личности: ____________________

                             серия ___________ N ________________________

                             дата выдачи _________ выдан ________________

                             телефон: ___________________________________

                             СНИЛС: _____________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении субсидии на оплату

                  жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию  на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	ФИО	Статус в семье	Дата рождения
1
2
3
4
5

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи __________________________________ шт.;

- об основаниях пользования жилым помещением _______________________ шт.;

- о доходах членов семьи ___________________________________________ шт.;

- о начисленных платежах  за ЖКУ  и наличии (отсутствии) задолженности по

ним ________________________________________________________________ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях _____________ шт.;

- о регистрации по месту жительства ________________________________ шт.;

- о гражданстве ____________________________________________________ шт.;

- прочие ____________________________________________________________ шт.

     3.    Обязуюсь   использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  и  в  случае изменения обстоятельств в

семье  (изменение  места  жительства,  основания проживания, гражданства,

количества  членов семьи) предоставить подтверждающие документы в течение

30 дней после их наступления.

     4.  С  установленными  правилами  предоставления субсидий, в т.ч. по

проверке    в    налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановлению  и  прекращению

субсидий, ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

     5.   С  положениями  ст. 159.2  УК  РФ  предусматривающей  уголовную

ответственность  за  предоставление недостоверных сведений, в том числе и

доходах при подаче документов на субсидию, ознакомлен (а).

     6.  В  соответствии  со  ст. 9  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  я,  в целях размещения информации в

единой  государственной  информационной системе социального обеспечения в

соответствии    с    Федеральным    законом  от  17.07.1999  N 178-ФЗ  "О

государственной  социальной  помощи",  даю  согласие  ГКУ  РО "Управление

социальной    защиты  населения  Рязанской  области"  на  обработку  моих

персональных    данных,  т.е.  на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных" .

     Согласен    на    обработку   моих  персональных  данных  в  объеме,

определенном  Перечнем  персональных  данных,  подлежащих  обработке  для

предоставления    министерством   труда  и  социальной  защиты  населения

Рязанской   области  государственных  услуг,  утвержденным  министерством

труда  и социальной защиты населения Рязанской области, и необходимом для

предоставления  государственной услуги "Предоставление гражданам субсидии

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" .

     Данное  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

     В  случае  отзыва данного согласия обязуюсь предоставить заявление с

указанием причины и даты прекращения действия согласия.

7. В базе ЕГИРП ____________________________________________ не значится.

8. Способ доставки субсидии:

 в отделение почтовой связи по месту жительства  ______________________

 на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _____________________ номер филиала __________________

номер лицевого счета:

Дата __________________________ Подпись заявителя _______________________

Заявление и документы в количестве _________________________ шт. приняты:

Старший инспектор _______________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                    Уведомление (выдается заявителю)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты Дата приема документов: __________ 20___ г. (число, месяц)	Период назначения субсидии: с __________ по ___________
Инспектор _____________________ (подпись, расшифровка)	Приглашение на переоформление субсидии: ____________ ____________ (дата) (время)