Приложение N 3. Заявление о пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании, составление
(пересмотр) индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                  _______________________________________

                                    наименование органа (уполномоченной

                                     организации, поставщика социальных

                                                  услуг),

                                  _______________________________________

                                   (в который предоставляется заявление)

                                  от ____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) гражданина

                                  __________________/____________________

                                    (дата рождения         (СНИЛС

                                      гражданина)         гражданина)

                                  _______________________________________

                                          (реквизиты документа,

                                         удостоверяющего личность)

                                  _______________________________________

                                         (гражданство, сведения о

                                       месте проживания (пребывания)

                                  _______________________________________

                                        (на территории Российской

                                                Федерации)

                                  _______________________________________

                                           (контактный телефон,

                                           e-mail (при наличии)

                                  от ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество

                                         (при наличии) представителя,

                                        наименование государственного

                                           органа, органа местного

                                        самоуправления, общественного

                                         объединения, представляющих

                                             интересы гражданина

                                  _______________________________________

                                             реквизиты документа,

                                         подтверждающего полномочия

                                  _______________________________________

                                          представителя, реквизиты

                                         документа, подтверждающего

                                  _______________________________________

                                          личность представителя,

                                          адрес места жительства,

                                              адрес нахождения

                                          государственного органа,

                                       органа местного самоуправления,

                                         общественного объединения

             Заявление о пересмотре индивидуальной программы

                    предоставления социальных услуг

     Прошу    пересмотреть    индивидуальную    программу  предоставления

социальных услуг от ____________ N ___________________ и предоставить мне

социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания _____________

____________________________________________________________, оказываемые

    (указывается форма (формы) социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________

                                 (указываются желаемые социальные услуги

________________________________________________________________________.

                и периодичность их представления)

     В    предоставлении    социальных    услуг   нуждаюсь  по  следующим

обстоятельствам: ________________________________________________________

                 (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут

________________________________________________________________________.

           ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: _____________________________________.

                          (указываются условия проживания и состав семьи)

     Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных услуг: _________________________________

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для включения в реестр получателей социальных услуг: ____________________

                                                   (согласен/не согласен)

______________(_________________________) _____ ______________________ г.

    (подпись)           (Ф.И.О.)           (дата заполнения заявления)