Приложение N 8. Акт установления условий жизнедеятельности

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании, составление
(пересмотр) индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                 АКТ

                установления условий жизнедеятельности

"____" ___________ 20____ года                                  N _______

                        1. Общие сведения

1.1. Дата подачи заявления о предоставлении социальных услуг ____________

1.2. Обращение (первично, повторно) _____________________________________

1.3. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)____________________

1.4. Число, месяц, год рождения _________________________________________

1.5. Адрес места жительства (места пребывания) __________________________

_________________________________________________________________________

1.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность ______________________

_________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

      кем выдан документ, дата его выдачи, заполняются в соответствии

          с реквизитами документа, удостоверяющего личность)

1.7. Группа инвалидности у гражданина (при ее наличии) __________________

_________________________________________________________________________

1.8. Основное      заболевание(-ия),      повлекшее(-шие)     ограничение

жизнедеятельности (указать) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется со слов гражданина, в том числе общая визуальная оценка)

1.9. Наличие (отсутствие)     действующей     индивидуальной    программы

реабилитации (абилитации) инвалида,  выданной федеральным государственным

учреждением медико-социальной экспертизы ________________________________

_________________________________________________________________________

   (серия, номер, кем выдана, дата выдачи, заполняется в соответствии

       с реквизитами индивидуальной программы реабилитации инвалида)

1.10. Использование  средств   для  адаптации   инвалида (обходится   без

средств) (нужное подчеркнуть).

1.11. Документ,   подтверждающий  право   на  получение  гарантий  и  мер

социальной поддержки, __________________________________________________.

                    (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи,

                     заполняется в соответствии с реквизитами документа)

1.12. Последнее место работы, профессия _________________________________

                                         (заполняется со слов гражданина)

1.13. Наличие (отсутствие) судимости ____________________________________

                                       (заполняется со слов гражданина)

1.14. Наличие (отсутствие)  вредных привычек  у гражданина,  членов семьи

(при  наличии  семьи) (употребление   алкоголя,  наркотиков,  токсических

веществ, курение) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (заполняется со слов гражданина)

1.15. Обращался (не обращался) за медицинской помощью  в связи с вредными

привычками

_________________________________________________________________________

                   (заполняется со слов гражданина)

                        2. Жилищные условия

2.1. Собственный дом, квартира (количество комнат ___________), комната в

коммунальной квартире, общежитии (нужное подчеркнуть, ) другое __________

_________________________________________________________________________

2.2. Этаж _________, лифт (да/нет), пандус (да/нет) (нужное подчеркнуть).

2.3. Состояние        жилого        помещения        (удовлетворительное,

неудовлетворительное,    требует    косметического    ремонта,    требует

капитального  ремонта,   аварийное)(общая   визуальная   оценка)  (нужное

подчеркнуть).

2.4. Отсутствие жилого помещения (указать причины) ______________________

                                         (заполняется со слов гражданина)

2.5. Отопление централизованное, автономное газовое, печное, иное (нужное

подчеркнуть).

2.6. Водоснабжение  централизованное (холодное,  горячее),  электрический

водонагреватель, газовая колонка, колодец,  родник,  колонка  для  набора

воды (нужное подчеркнуть) расстояние до источника водоснабжения (м) _____

_________________________________________________________________________

2.7. Ванная, баня, стиральная машина (механическая, автомат); канализация

(да/нет) (нужное подчеркнуть).

2.8. Удаленность жилого помещения от транспортного сообщения (км) _______

магазинов (км) ______ почты (км) _______ банка (км) _______.

2.9. Наличие (отсутствие)   земельного   участка  (не  обрабатывается  по

состоянию здоровья), рогатого скота, птицы (нужное подчеркнуть) _________

_________________________________________________________________________

(заполняется со слов гражданина, общая визуальная оценка)

                       3. Семейное положение

3.1. Одинокий(ая),    отдельно    проживающий(ая),    проживающий(ая)   с

родственниками, одинокая (отдельно проживающая)  семейная  пара, семейная

пара с детьми, проживающий(ая) с детьми (нужное подчеркнуть).

3.2. Доход гражданина (с его слов) (руб.) ________________________ в мес.

3.3. Доход семьи (со слов гражданина)(руб.) ______________________ в мес.

3.4. Состав семьи (со слов гражданина):

Ф.И.О.	Дата рождения	Степень родства	Адрес регистрации (фактического места жительства)	Место работы (наименование образовательной организации), должность

3.5. Внутрисемейные отношения:  нормальные,  сложные (нужное подчеркнуть)

иное ____________________________________________________________________

3.6. Сведения  о  трудоспособных  родителях,  супругах,  совершеннолетних

детях, обязанных в соответствии  с законодательством Российской Федерации

содержать своих нетрудоспособных родственников (со слов гражданина):

Ф.И.О.	Родственные отношения	Виды поддержки и ухода, периодичность оказания помощи	Контактные данные (телефон)

3.7. Сведения об иных лицах,  оказывающих  помощь (со  слов  гражданина):

соседи,   знакомые,    общественные    организации,    волонтеры  (нужное

подчеркнуть), иное _____________________________________________________,

периодичность помощи (со слов гражданина) ______________________________,

условия оказания помощи (со слов гражданина) (бесплатно/за плату) (нужное

подчеркнуть).

3.8. Категория семьи ___________________________________________________.

3.9. Дата постановки  на учет  в Комиссии  по делам  несовершеннолетних и

защите их прав (для семей,  признанных находящимися  в социально  опасном

положении, дополнительно предоставляется  копия постановления Комиссии по

делам несовершеннолетних и защите их прав) _____________________________.

3.10. Информация о работе   с семьей  в рамках  Федерального  закона   от

24.06.1999 N 120-ФЗ "Об  основах  системы  профилактики  безнадзорности и

правонарушений несовершеннолетних" ______________________________________

________________________________________________________________________.

3.11. Сведения о лишении  родительских прав,  ограничении  в родительских

правах (указывается  дата,  номер  решения,  Ф.И.О.  детей,  в  отношении

которых  гражданин лишен  родительских  прав,  ограничен  в  родительских

правах); информация о восстановлении в родительских правах ______________

________________________________________________________________________.

3.12. Информация   о  наличии  индивидуальной   программы  предоставления

социальных услуг у членов семьи (номер и дата) _________________________.

3.13. Количество детей  и подростков,  состоящих  на учете  в Комиссии по

делам несовершеннолетних  и защите  их прав (указывается Ф.И.О.  ребенка,

дата рождения и причина постановки) _____________________________________

________________________________________________________________________.

           4. Возможности выполнения различных видов деятельности

4.1. Способность   к   самообслуживанию   (утрачена  полностью,  утрачена

частично, не утрачена) (нужное подчеркнуть).

4.2. Способность выполнять домашнюю работу (утрачена  полностью, утрачена

частично, не утрачена) (нужное подчеркнуть).

4.3. Способность самостоятельно решать вопросы вне дома (посещать объекты

социальной  инфраструктуры,  делать  самостоятельно  покупки,  оплачивать

услуги,   оформлять   документы  и  пр.)  (утрачена  полностью,  утрачена

частично, не утрачена) (нужное подчеркнуть).

       5. Заключение комиссии по оценке индивидуальной нуждаемости

              гражданина в предоставлении социальных услуг

     5.1.    Рекомендованные    формы  социального  обслуживания  (нужное

подчеркнуть):

     1)  предоставление  услуг  в  форме социального обслуживания на дому

(виды    социальных    услуг:  социально-бытовые,  социально-медицинские,

социально-психологические,  социально-педагогические, социально-трудовые,

социально-правовые  услуги,  услуги  в  целях  повышения коммуникативного

потенциала    получателей    социальных    услуг,    имеющих  ограничения

жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов);

     2)    предоставление  услуг  в  полустационарной  форме  социального

обслуживания        (виды      социальных    услуг:    социально-бытовые,

социально-медицинские,                         социально-психологические,

социально-педагогические,  социально-трудовые, социально-правовые услуги,

услуги    в   целях  повышения  коммуникативного  потенциала  получателей

социальных  услуг,  имеющих  ограничения  жизнедеятельности,  в том числе

детей-инвалидов);

     3)    предоставление    услуг    в  стационарной  форме  социального

обслуживания        (виды      социальных    услуг:    социально-бытовые,

социально-медицинские,                         социально-психологические,

социально-педагогические,  социально-трудовые, социально-правовые услуги,

услуги    в   целях  повышения  коммуникативного  потенциала  получателей

социальных  услуг,  имеющих  ограничения  жизнедеятельности,  в том числе

детей-инвалидов).

     5.2.   Выявленные  факторы  риска,  отягощающие  или  способствующие

возникновению    нуждаемости    в    социальных    услугах    (отсутствие

родственников,  одиночество;  проживание  в доме с частичными удобствами,

проживание  в  доме  без  удобств,  аварийное состояние жилого помещения,

отсутствие  жилого  помещения,  в  том  числе  вследствие пожара и других

непредвиденных    обстоятельств,    сложная  психологическая  обстановка,

несовместимость  проживания  с  родственниками,  высокий  риск вследствие

отсутствия    наблюдения    (нужное    подчеркнуть);    другие    факторы

_________________________________________________________________________

     Выявленные  факторы,  положительно  влияющие  на  жизненную ситуацию

(наличие  лиц,  осуществляющих реальный уход; позитивный настрой клиента;

активное  стремление  к компенсации имеющихся нарушений; наличие удобств;

наличие    и    использование    вспомогательных    технических   средств

реабилитации;  компактное  размещение  объектов  социально-бытовой  сферы

поблизости  от  места  проживания клиента или в районе проживания клиента

(нужное подчеркнуть); другие факторы: ___________________________________

Дополнительные сведения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются сведения, не отраженные в других разделах акта)

"____" __________ ____ г. ___________ (_________________________________)

          (дата)           (подпись)   (расшифровка подписи специалиста)

"____" __________ ____ г. ___________ (_________________________________)

          (дата)           (подпись)   (расшифровка подписи специалиста)

"____" __________ ____ г. ___________ (_________________________________)

          (дата)           (подпись)   (расшифровка подписи специалиста)

"__" ____________ ____ г. ___________ (_________________________________)

          (дата)           (подпись)   (расшифровка подписи руководителя

                                          уполномоченной организации)

"__" ____________ ____ г. ___________ (_________________________________)

          (дата)           (подпись)    (должностное лицо министерства,

                                        ответственное за предоставление

                                            государственной услуги)

М.П.