Приложение N 9. Решение о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании и пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Приложение N 9
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании, составление
(пересмотр) индивидуальной программы
предоставления социальных услуг"

                                РЕШЕНИЕ

       о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

      (о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

  и пересмотре индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                   от ________________ N ______________

     1. Фамилия, имя, отчество:

     2. Дата рождения:

     3.  Адрес  регистрации  по  месту  жительства (месту пребывания)(при

наличии), контактный телефон (при наличии):

     4. Дата обращения:

     5.  На  основании  оценки  условий жизнедеятельности (ФИО Заявителя)

установлено  наличие  обстоятельств,  которые ухудшают или могут ухудшить

условия  жизнедеятельности,  указанные  в  части 1 статьи 15 Федерального

закона  от  28.12.2013  N 442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания

граждан в Российской Федерации" (нужное указать):

     -    полная   или  частичная  утрата  способности  либо  возможности

осуществлять        самообслуживание,    самостоятельно    передвигаться,

обеспечивать  основные  жизненные потребности в силу заболевания, травмы,

возраста или наличия инвалидности;

     -    наличие    в    семье  инвалида  или  инвалидов,  в  том  числе

ребенка-инвалида    или    детей-инвалидов,    нуждающихся  в  постоянном

постороннем уходе;

     -  наличие  ребенка  или  детей (в том числе находящихся под опекой,

попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации;

     -  отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного)

за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними;

     -  наличие  внутрисемейного  конфликта,  в  том  числе  с  лицами  с

наркотической  или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие

к   азартным  играм,  лицами,  страдающими  психическими  расстройствами,

наличие насилия в семье;

     -  отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не

достигшего  возраста  двадцати  трех  лет  и  завершившего  пребывание  в

организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;

     - отсутствие работы и средств к существованию;

     -  наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами

субъекта    Российской  Федерации  признаны  ухудшающими  или  способными

ухудшить условия жизнедеятельности граждан.

     6. (Ф.И.О. гражданина) (нужное указать):

     признать  нуждающимся  в  социальном  обслуживании  в форме (указать

форму (формы) социального обслуживания);

     признать  нуждающимся  в  социальном  обслуживании  в форме (указать

форму  (формы)  социального  обслуживания)  и  пересмотре  индивидуальной

программы предоставления социальных услуг (указать N и дату).

Лицо, уполномоченное

на признание гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании и подписание

индивидуальных программ        (подпись)      (расшифровка подписи)