Приложение N 5. Примерная форма согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Административному регламенту

         ПРИМЕРНАЯ ФОРМА СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, ________________________________________________________________,

                              (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия ____________ N ___________ выдан: _________________________

_________________________________________________________________________

                               (когда, кем)

не возражаю против обработки, включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение   (обновление,   изменение),  извлечение,

использование, передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление,  уничтожение   моих   персональных

данных исключительно в целях предоставления муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления  в  администрацию  письменного  обращения об указанном

отзыве  в  произвольной форме, если иное не установлено законодательством

Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

"___" ________________ 20__ г. _____________ ____________________________

                             (личная подпись) (расшифровка подписи)

                         ПРИМЕРНАЯ ФОРМА РАЗЪЯСНЕНИЯ

                 СУБЪЕКТУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ЮРИДИЧЕСКИХ

           ПОСЛЕДСТВИЙ ОТКАЗА ПРЕДОСТАВИТЬ СВОИ ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

     Мне, _______________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои  персональные

данные для предоставления муниципальной услуги  "Выдача   документов   на

предоставление   в   собственность,   аренду,   постоянное   (бессрочное)

пользование, безвозмездное пользование земельного участка, находящегося в

государственной или муниципальной собственности, без проведения торгов".

     Ответственность    за    нарушение    требований,    предусмотренных

Федеральным  законом  от  27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", мне разъяснена.

"___" ____________ 20__ г. ______________ _______________________________

                          (личная подпись) (расшифровка подписи)