Приложение N 3. Заявление о начислении и выплате ежегодной денежной выплаты к Международному дню пожилых людей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Начисление и выплата
ежегодной денежной выплаты к
Международному дню пожилых людей"

/-\

\-/ В отдел по __________________________________________________________

государственного  казенного  учреждения  Рязанской  области   "Управление

социальной защиты населения Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ______

                       (регистрационный номер)

           О начислении и выплате ежегодной денежной выплаты

                 к Международному дню пожилых людей

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения

     Прошу  начислить  ежегодную  денежную  выплату  к Международному дню

пожилых  людей на основании ст. 22 Закона Рязанской области от 21.12.2016

N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

К заявлению прилагаю следующие документы:	оригинал	копия
1. Документ, удостоверяющий личность
2. Документ, содержащий сведения о регистрации по месту жительства (по инициативе заявителя)
4. Документ, содержащий сведения о получении страховой пенсии по старости или социальной пенсии (по инициативе заявителя)
5. СНИЛС (по инициативе заявителя)
6. Заявление о согласии на обработку персональных данных

     Причитающуюся мне сумму ежемесячной выплаты прошу перечислять:

(отметить необходимое)

/-\

\-/ в отделение почтовой связи по месту жительства N ____________________

/-\

\-/ на лицевой счет в банковском учреждении:

наименование банка _____________________________________________________,

номер филиала __________________________________________________________,

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте

/-------------------------------------------------------------\

\-------------------------------------------------------------/

Заполняется в случае подачи заявления Представителем заявителя
	(Ф.И.О. заявителя)
	(Паспортные данные либо иного документа, удостоверяющего личность)
	(Адрес места жительства)
	(Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия)
	(Дата обращения) (Подпись Представителя заявителя)

                            Расписка заявителя

Я, _____________________________________________________________________,

                          (указать Ф.И.О.)

     ознакомлен(а)  с  Порядком  начисления  и выплаты ежегодной денежной

выплаты  к  Международному дню пожилых людей, утвержденным постановлением

Правительства  Рязанской  области  от  26.06.2018 N 184 "О предоставлении

социальной поддержки отдельным категориям граждан".

Дата	Подпись заявителя	Дата приема заявления	Подпись специалиста

---------------------------- Линия отреза -------------------------------

Расписка-уведомление о принятии комплекта документов
В целях начисления и выплаты ежегодной денежной выплаты к Международному дню пожилых людей отделом _____________________________________ __________________________ государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области" у заявителя ________________________________________________________________ приняты следующие документы:
Перечень документов:	Оригинал	Копия
1.
2.
3.
4.
Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Подпись специалиста