Приложение N 3. Информационная карта участника IV (областного) этапа конкурса "Учитель года Кировской области" в 2016 году

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
проведения конкурса
"Учитель года
Кировской области"
в 2016 году

                          Информационная карта

                 участника IV (областного) этапа конкурса

               "Учитель года Кировской области" в 2016 году

1. Общие сведения
Район
Населенный пункт
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного сайта, блога и т.д., где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательной организации в сети Интернет
2. Работа
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом)
Занимаемая должность
Преподаваемые предметы,
Классное руководство в настоящее время, в каком классе
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Квалификационная категория
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние три года (наименования образовательных программ)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень (если имеется), название диссертационной работы
Курсы профессиональной подготовки (за последние 3 года)
4. Награды
Правительственные награды (укажите название и в скобках год получения награды)
Отраслевые награды
Международные награды
Общественные награды
Звания
5. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего (школьного) совета
6. Семья
Семейное положение (фамилия, имя, отчество и профессия супруга (супруги)
Дети (имена и возраст)
7. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
8. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
9. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховое свидетельство пенсионного государственного страхования
10. Общие вопросы
Ваше заветное желание?
Ваши кумиры в профессии?
Победитель конкурса - это .... (продолжите фразу).
Какими инновациями можете поделиться с коллегами?
Ваши пожелания организаторам конкурса "Учитель года"...