Приложение N 2. Наградной лист для представления к присвоению почетного звания "Заслуженный врач Кировской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку и условиям

                               НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                        для представления к присвоению

                               почетного звания

                   "Заслуженный врач Кировской области"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _________________________ Отчество (при наличии) ____________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                   (наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________________

5. Место рождения _______________________________________________________

                    (республика, край, область, город, поселок, село)

6. Образование __________________________________________________________

                     (наименование учебного заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

7. Поощрения  и  награждения  органов  государственной  власти  Кировской

области,  органов  местного  самоуправления   муниципальных   образований

Кировской области и даты награждений ____________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес: ______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

11. Трудовая деятельность с указанием  дат поступления и ухода, должности

и названия организаций

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступления	ухода

12. Характеристика  с  указанием  конкретных  заслуг   представляемого  к

присвоению почетного звания "Заслуженный врач Кировской области"

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

рекомендована  общим  собранием  трудового  коллектива  (указывается  при

возбуждении   ходатайства   по   месту   основной   (постоянной)   работы

представляемого лица) ___________________________________________________

                             (дата обсуждения, номер протокола)

Уполномоченное должностное лицо        Председатель собрания (указывается

организации (органа местного           при возбуждении ходатайства по

самоуправления)                        месту основной (постоянной) работы

                                       представляемого лица)

_______________________________        _________________________________

         (подпись)                                 (подпись)

_______________________________        _________________________________

      (инициалы, фамилия)                     (инициалы, фамилия)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ ______ г.