Приложение N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

Форма N 4

                            КАРТОЧКА УЧЕТА

                   безнадзорного животного N ___________

                    (заполняется на каждое животное)

____________________________                 "____" ____________ 20___ г.

   (место составления)

1. В соответствии с заявкой от "____" ______________ 20___ г. N _________

_________________________________________________________________________

               (организация по отлову безнадзорных животных)

в лице бригадира ________________________________________________________

бригада N ______ на автомобиле _________________________________________,

                                      (марка, государственный номер)

произвела отлов и транспортировку животного:

адрес и описание места отлова ___________________________________________

________________________________________________________________________.

дата поступления в организацию по отлову _______________________________;

категория: собака, щенок, кошка, котенок (нужное подчеркнуть)

пол: кобель, сука, кот, кошка (нужное подчеркнуть)

порода _________________________________________________________________;

окрас ___________________________; шерсть ______________________________;

уши ____________________________; хвост ________________________________;

размер __________________________; возраст (примерный) _________________;

особые приметы _________________________________________________________;

наличие  идентификационной  метки,  чипа,  бирки,  тавро (способ и  место

нанесения) _____________________________________________________________;

регистрационный (учетный) номер бирки (ошейника) _______________________;

хозяева (если они привлекались к отлову): _______________________________

                                              (Ф.И.О., адрес, телефон)

________________________________________________________________________.

2. Проведена   передержка,    послеоперационное    содержание     (нужное

подчеркнуть) в __________________________________________________________

                                 (наименование организации)

в течение ______ дней.

3. Проведена вакцинация против бешенства "____" _________________ 20__ г.

________________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. ветеринарного врача, организация)

4. Проведена операция по кастрации (стерилизации) "____" ________ 20__ г.

________________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. ветеринарного врача, организация)

5. Осуществлена   передача   животного   хозяевам,  в приют, организацию,

частному лицу (нужное подчеркнуть).

Данные о новом собственнике (хозяине) животного _________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, адрес, телефон, Ф.И.О. руководителя,

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. и телефон ответственного за содержание (если он есть)

                        (для юридического лица),

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О., адрес, телефон, паспортные данные (для физического лица*))

________________________________________________________________________.

Дата выписки, эвтаназии животного (нужное подчеркнуть) "__" _____ 20__ г.

______________________________

* Оформляется согласие на обработку персональных данных в соответствии со

статьей 9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О    персональных

данных".

___________________________     _______________     _____________________

  (должность руководителя)         (подпись)         (инициалы, фамилия)

МП

Место для фотографии

животного