Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 7
к Административному регламенту

                                      Главе администрации города Кирова

                                      от ________________________________

                                      __________________________________,

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Тел.: _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  со  статьей  4  Закона  Кировской  области от 03.11.2011

N 74-ЗО прошу предоставить земельный участок по адресу: ________________,

с кадастровым номером ________________________ в собственность  бесплатно

с имеющимся на  нем  и  принадлежащим мне на праве собственности объектом

капитального строительства с кадастровым номером __________________ общей

площадью ________ кв. м.

Я, _____________________________________________________, даю согласие на

обработку своих персональных  данных в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

дата и время представления заявления

Подпись _________________________

Перечень документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Подпись

Должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись.

Зарегистрировано под номером ________________