Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в виде ежемесячной денежной выплаты с указанием способа выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку и условиям

                                  В КОГКУ "______________________________

                                  ______________________________________"

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  ______________________________________,

                                  дата рождения ________________________,

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспорт: серия ______ N ______________,

                                  дата выдачи __________________________,

                                  кем выдан _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Кировской области от 29.02.2016 N 618-ЗО "О мере

социальной поддержки  отдельным  категориям граждан  в форме  компенсации

расходов  на оплату взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном доме" прошу предоставлять мне меру социальной поддержки -

компенсацию расходов  на  оплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества  в  многоквартирном доме  в виде  ежемесячной денежной  выплаты

(далее - МСП).

МСП ранее предоставлялась/не предоставлялась (нужное подчеркнуть).

Для предоставления МСП сообщаю наименование поставщика услуг: ___________

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через:

отделение почтовой связи ________________________________________________

                                (номер отделения почтовой связи)

кредитно-финансовое учреждение __________________________________________

                                          (номер отделения)

счет ____________________________________________________________________

                            (номер счета)

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

За    достоверность   представленных    документов   несу    персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

Я ознакомился(лась)  с обстоятельствами,  влекущими изменения размера МСП

или  прекращения  выплаты,   и   обязуюсь   своевременно (в   течение  14

календарных дней) известить  орган  социальной  защиты  населения  об  их

наступлении.

В  соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных"  выражаю  согласие  на обработку своих  персональных

данных (сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),   использование,   распространение (в  том числе

передачу), обезличивание, блокирование) в целях предоставления МСП.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в орган социальной защиты населения.

Предупрежден(а)   об  уголовной  ответственности   за  мошенничество  при

получении  выплат  в  соответствии  со статьей 159.2  Уголовного  кодекса

Российской Федерации.

"___" ________________ 20__ г.      ____________/_______________________/

                                     (подпись)         (расшифровка)

               Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

               Расписка-уведомление (заполняется специалистом)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись