Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

Приложение N 3
к Административному регламенту

                                  Руководителю __________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование уполномоченного органа)

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                      (Ф.И.О. заявителя полностью)

                                  зарегистрированного по адресу:

                                  ______________________________________,

                                     (адрес регистрации по паспорту)

                                  телефон: _____________________________,

                                  паспортные данные: серия _____________,

                                  номер ________, дата выдачи __________,

                                  кем выдан _____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой за присмотр и  уход за

детьми   в   образовательных   организациях, реализующих  образовательную

программу дошкольного образования, на

______________________________________________________, ________________,

            (Ф.И.О. ребенка полностью)                  (дата рождения)

посещающего образовательную организацию _________________________________

_________________________________________________________________________

           (полное наименование образовательной организации)

Выплату компенсации прошу производить через кредитную организацию: ______

___________________________________, филиал ____________________________,

лицевой счет N __________________________________________________________

Выплату   компенсации   прошу  производить через отделение почтовой связи

переводом по адресу:

_________________________________________________________________________

                          (место жительства)

В   случае    наступления    обстоятельств, влияющих на изменение размера

компенсации, прекращение   ее  выплаты (смерть, лишение родительских прав

родителя, прекращение    опеки     (попечительства)    и др.     обязуюсь

проинформировать

_________________________________________________________________________

           (полное наименование образовательной организации)

не   позднее   чем  в  месячный срок с даты возникновения соответствующих

обстоятельств и представить документы.

Об    ответственности     за    представление    недостоверных     данных

предупрежден(а)

_________________________________________________________________________

                           (подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. Копия   свидетельства   о рождении каждого несовершеннолетнего ребенка

(детей), возраст которого(ых) не превышает 18 лет, на ________ листах.

2. Копия акта органа местного самоуправления об установлении над ребенком

опеки (попечительства) или  о  передаче  ребенка  в  приемную  семью  при

посещении ребенком частной образовательной организации на _______ листах.

Дата _________________          Подпись заявителя _______________________

Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены.

______________________________

    (подпись специалиста)

Заявление с приложением документов на ________ листах принято

_________________________________________________________________________

                    (образовательная организация)

N регистрации ____________________ "_____" ____________________ 20____ г.

Специалист

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы), подпись