Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Приложение N 1
к Порядку

(Угловой штамп с наименованием муниципального образования Кировской области и исходящими реквизитами документа)

Министерство сельского хозяйства и продовольствия Кировской области

                               ЗАЯВКА

 на участие __________________________________________________________

          (наименование муниципального образования Кировской области)

    в конкурсном отборе объектов по проектированию, строительству и

        реконструкции, капитальному ремонту автомобильных дорог

       для включения в подпрограмму "Устойчивое развитие сельских

        территорий Кировской области на период 2014 - 2020 годов"

          государственной программы Кировской области "Развитие

             агропромышленного комплекса" на 2013 - 2020 годы

_________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа муниципального образования

                         Кировской области)

представляет на рассмотрение объект _____________________________________

                                        (полное наименование объекта)

для участия в конкурсном отборе объектов по строительству и реконструкции

автомобильных дорог общего  пользования   с твердым покрытием, ведущих от

сети   автомобильных   дорог   общего пользования к ближайшим общественно

значимым   объектам   сельских   населенных   пунктов, а также к объектам

производства  и переработки сельскохозяйственной продукции, и гарантирует

достоверность представляемых сведений.

1. Наименование муниципальной программы (подпрограммы):

_________________________________________________________________________

2. Наименования         сельхозтоваропроизводителей,       осуществляющих

инвестиционную     деятельность    в муниципальном образовании, в котором

планируется    строительство (реконструкция) автомобильных   дорог общего

пользования    с   твердым покрытием, ведущих от сети автомобильных дорог

общего    пользования к ближайшим общественно  значимым объектам сельских

населенных    пунктов, а также    к   объектам производства и переработки

сельскохозяйственной продукции: _________________________________________

3. Проектная мощность объекта (км): _____________________________________

4. Срок реализации объекта: _____________________________________________

5. Сметная стоимость проекта (тыс. рублей)(1): __________________________

6. Реквизиты    положительного    заключения   государственной экспертизы

проектной документации (дата, номер): ___________________________________

7. Реквизиты положительного заключения достоверности определения  сметной

стоимости строительства (дата, номер): __________________________________

8. Информация    об    использовании  современных технологий при создании

объектов   автомобильных   дорог  общего пользования с твердым покрытием,

ведущих   от   сети  автомобильных  дорог  общего пользования к ближайшим

общественно   значимым   объектам  сельских населенных пунктов, а также к

объектам производства и переработки сельскохозяйственной продукции: _____

_________________________________________________________________________

9. Информация о мерах по стимулированию привлечения  внебюджетных средств

в рамках муниципальной программы: _______________________________________

10. Наименование    нормативного   акта, утверждающего   генеральный план

сельского поселения(2): _________________________________________________

Глава администрации

муниципального образования

Кировской области          _________________   __________________________

                            (подпись, дата)      (расшифровка подписи)

                    М.П.

______________________________

(1) Сметная    стоимость   проекта указывается в текущих ценах (на момент

проведения конкурсного отбора).

(2) В случае отсутствия утвержденного нормативного акта указываются сроки

его принятия.