Приложение N 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

Форма N 4

                                ЗАЯВКА

                    для участия в конкурсном отборе

              муниципальных образований Кировской области

от ______________________________________________________________________

(наименование   муниципального образования - городского округа/городского

поселения/муниципального района)

Название инвестиционной программы (проекта) _____________________________

(укажите   название  инвестиционной программы (проекта) с указанием места

его реализации)

1. Информация о целевой группе

1.1. Некоммерческое    товарищество    (наименование      садоводческого,

огороднического или дачного товарищества): ______________________________

1.2. Численность целевой группы (целевых групп) _________________________

1.3. Организационная форма ______________________________________________

(укажите   форму   организации   целевой   группы   и   приложите   копии

соответствующих учредительных документов)

1.4. Наименование целевой группы ________________________________________

2. Населенный пункт, на  территории  которого реализуется  инвестиционная

программа (проект): _____________________________________________________

                                                                     /--\

Является моногородом                                                 |  |

                                                                     \--/

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип  инвестиционной  программы (проекта) - автомобильные  дороги   и

сооружения на них

3.2. Описание  проблемы, на решение  которой   направлена  инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема)

(опишите суть проблемы,  ее негативные  последствия,  состояние  объекта,

степень неотложности решения и т.д.)

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что конкретно и каким способом планируется выполнить  в  рамках

этой  инвестиционной  программы  (проекта). Заполните  только  те  части,

которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите,    какие  конкретно  подготовительные  мероприятия   необходимо

выполнить)

_________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что необходимо реконструировать, отремонтировать или  построить

в  соответствии с технической документацией по  инвестиционной  программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что конкретно необходимо приобрести и с  какой  целью,  включив

только   то,   что   не   предусмотрено   технической   документацией  по

инвестиционной программе (проекту), с приложением обоснования и расчетов)

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный контроль, в  случае  если  виды строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального  предпринимателя,  имеющего

право на осуществление строительного  контроля,  предоставляющего  данную

услугу на основании договора)

_________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты _______________________________________________

(опишите конкретно, как изменится ситуация  в  муниципальном  образовании

после реализации инвестиционной программы (проекта)

4. Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта)

4.1. Описание   прямых   благополучателей - групп    населения,   которые

регулярно  (на  постоянной  основе)   будут   пользоваться   результатами

выполненной инвестиционной программы  (проекта)  с  указанием  населенных

пунктов, к  которым  ведет  либо  через  которые  проходит  автомобильная

дорога: ______________________ (приложите к заявке план-схему местности с

указанием населенных пунктов, границ садоводческого, огороднического  или

дачного    некоммерческого    товарищества   и   ремонтируемого   участка

автомобильной дороги)

4.2. Число прямых благополучателей - ________ (человек), из них:

являющихся членами целевой группы - _____________________________________

являющихся жителями населенных  пунктов,  к  которым  ведет  либо   через

которые проходит автомобильная дорога - _________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                                     /--\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)              |  |

                                                                     \--/

(заполняется для существующих объектов, приложите  к  заявке  выписку  из

реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки ____________________________________________________

5.1.2. Общая  характеристика  объекта  (кратко  опишите  объект,  укажите

почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите,  на  чьем  балансе  он

находится, приложите подтверждающие документы)

                                                                     /--\

5.2. Объект должен быть построен заново                              |  |

                                                                     \--/

(приложите к заявке кадастровую выписку о земельном  участке,  выписку  о

выделении земельного участка под строительство объекта)

6. Наличие технической документации

(кратко  опишите  существующую  или   подготовленную   вами   техническую

документацию,   приложите   проектно-сметную      документацию       либо

локально-сметный расчет,  утвержденный     в      Кировском     областном

государственном    автономном  учреждении   "Управление   государственной

экспертизы  и  ценообразования   в   строительстве",   иные   необходимые

документы)

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов инвестиционной программы (проекта)

N п/п	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите) ____________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0

7.2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели

(заполняется согласно графе 6 "Юридические    лица    и    индивидуальные

предприниматели" таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1		0	0	0	0
2		0	0	0	0
3		0	0	0	0
4		0	0	0	0
5		0	0	0	0
...		0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется   при    планировании    выполнения   членами садоводческих,

огороднических  или  дачных  некоммерческих  товариществ   неоплачиваемых

работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения __________________ (размер

неоплачиваемого вклада рассчитывается в  денежном  выражении  из  расчета

минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении таблицы

7.1)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения ________________________

(кто,   в   каких  объемах  и  в  какой  форме  будет предоставлять вклад

неоплачиваемым трудом)

8. Планируемая дата завершения работ в  рамках  инвестиционной  программы

(проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта)

_________________________________________________________________________

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую

среду ___________________________ (опишите природоохранные мероприятия по

уменьшению   негативного  воздействия  возможных  последствий  реализации

проекта на состояние окружающей среды и здоровья человека)

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите,  как  муниципальное образование будет обеспечивать содержание и

эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта);

укажите,  имеются  ли  ресурсы  для  функционирования  объекта,   наличие

обслуживающей организации и т.д.)

_________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите  необходимые  расходы  на  эксплуатацию  и  содержание   объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и

т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и

укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1	________________________	0	0	0
2	________________________	0	0	0
3	________________________	0	0	0
	Всего	0	0	0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации  и  содержании

объекта  после  завершения  инвестиционной программы (проекта). Если  да,

опишите _________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии _____________________________

12. Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

(указать  форму  непосредственного  осуществления   населением   местного

самоуправления  и   участия    населения   в    осуществлении    местного

самоуправления)

12.2. Количество лиц,  участвующих  в  идентификации  проблемы (собрание,

конференция, опрос) _____________________________________________________

12.3. Дата проведения собрания (конференции) (дд/мм/гггг) _______________

12.4. Отчет консультанта N ______________________________________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Ф.И.О.	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
_____________________________________ (Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _____________________ факс: ___________________________________ e-mail: __________________________________ ______________ (подпись)	___________________________________ (Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: _____________________ факс: ___________________________________ e-mail: __________________________________ МП ______________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заявка направляется в министерство социального развития

           Кировской области на бумажном и электронном носителях)