Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма N 1

                          ЗАЯВКА

              для участия в конкурсном отборе

           муниципальных районов Кировской области

от ______________________________________________________________________

(наименование муниципального образования - муниципального района)

1. Название инвестиционной программы (проекта)

(укажите название инвестиционной программы (проекта)  с  указанием  места

его реализации (адреса: населенный пункт, улица (пересечение улиц), номер

дома)

_________________________________________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (проекта):

(несколько населенных пунктов и поселений указывается в случае реализации

межпоселенческого проекта)

2.1. Район: _____________________________________________________________

2.2. Поселение (поселения): _____________________________________________

2.3. Населенный пункт (пункты): _________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте (пунктах)

2.4.1. Общая численность населения населенного пункта (пунктов) _________

                                                                     /--\

2.4.2. Является моногородом                                          |  |

                                                                     \--/

3. Описание инвестиционной программы (проекта)

3.1. Тип инвестиционной программы (проекта):

автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне      /--\

границ населенных пунктов в границах муниципального района           |  |

учреждения библиотечного обслуживания населения                      \--/

                                                                     /--\

учреждения культуры                                                  |  |

                                                                     \--/

объекты развития местного традиционного народного художественного    /--\

творчества                                                           |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

объекты физической культуры и массового спорта                       |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

 объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов     |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

межпоселенческие места захоронения                                   |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды       |  |

                                                                     \--/

объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов         /--\

местного значения на территории муниципального образования           |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

объекты дополнительного образования детей                            |  |

                                                                     \--/

3.2. Описание  проблемы,  на  решение  которой  направлена инвестиционная

программа (проект) (далее - проблема)

(опишите    суть    проблемы,   ее   негативные   социально-экономические

последствия, состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.)

_________________________________________________________________________

3.3. Мероприятия по решению проблемы

(опишите, что  конкретно  и каким способом планируется выполнить в рамках

этой  инвестиционной  программы (проекта).  Заполните  только  те  части,

которые имеют непосредственное отношение к вашей инвестиционной программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы

(опишите,  какие  конкретно   подготовительные   мероприятия   необходимо

выполнить)

_________________________________________________________________________

3.3.2. Строительные работы/работы по реконструкции (ремонту)

(опишите, что  необходимо реконструировать, отремонтировать или построить

в  соответствии  с технической документацией по инвестиционной  программе

(проекту)

_________________________________________________________________________

3.3.3. Приобретение оборудования

(опишите, что  конкретно  необходимо  приобрести и с какой целью, включив

только  то,  что   не   предусмотрено   технической    документацией   по

инвестиционной программе (проекту), с приложением обоснования и расчетов)

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный  контроль, в случае  если  виды строительно-ремонтных

работ оказывают влияние на безопасность объектов

(укажите юридическое лицо или индивидуального  предпринимателя,  имеющего

право на осуществление строительного  контроля,  предоставляющего  данную

услугу на основании договора)

_________________________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность:

_________________________________________________________________________

3.4. Ожидаемые результаты

(опишите конкретно, как изменится ситуация  в  муниципальном  образовании

после реализации инвестиционной программы (проекта)

_________________________________________________________________________

4. Прямые благополучатели инвестиционной программы (проекта) -

____________ (человек)

Описание прямых благополучателей

(опишите группы населения, которые регулярно (на постоянной основе) будут

пользоваться результатами выполненной инвестиционной  программы (проекта)

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

5.1. Объект существует (требуется реконструкция/ремонт)

(заполняется для существующих объектов, приложите  к  заявке  выписку  из

реестра муниципального имущества)

5.1.1. Год постройки

_________________________________________________________________________

5.1.2. Общая  характеристика  объекта (кратко  опишите  объект,   укажите

почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта:

_________________________________________________________________________

5.1.4. Информация о собственнике объекта (опишите,  на  чьем  балансе  он

находится; приложите подтверждающие документы)

_________________________________________________________________________

                                                                     /--\

5.2. Объект должен быть построен заново                              |  |

                                                                     \--/

(приложите  к  заявке  кадастровую выписку о земельном участке, выписку о

выделении земельного участка под строительство объекта)

6. Наличие технической документации

(кратко  опишите  существующую  или   подготовленную   вами   техническую

документацию,     приложите     проектно-сметную     документацию    либо

локально-сметный   расчет,    утвержденный    в    Кировском    областном

государственном    автономном    учреждении  "Управление  государственной

экспертизы   и   ценообразования  в  строительстве",  иные    необходимые

документы)

_________________________________________________________________________

7. Стоимость инвестиционной программы (проекта) и вклады участников

7.1. Ориентировочный бюджет расходов  инвестиционной  программы (проекта)

N п/п	Виды затрат (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Муниципальное образование (рублей)	Население (рублей)	Юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)	Субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации	0	0	0	0	0
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)	0	0	0	0	0
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")	0	0	0	0	0
5	Строительный контроль	0	0	0	0	0
6	Прочие расходы (опишите): _____________	0	0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0	0

7.2. Юридические лица и индивидуальные предприниматели

(заполняется   согласно графе 6  "Юридические   лица   и   индивидуальные

предприниматели" таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1		0	0	0	0
2		0	0	0	0
3		0	0	0	0
4		0	0	0	0
5		0	0	0	0
...		0	0	0	0
	Итого	0	0	0	0

7.3. Неоплачиваемый вклад населения

(заполняется при планировании выполнения жителями  неоплачиваемых  работ,

не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер неоплачиваемого вклада населения __________________________

(размер неоплачиваемого вклада рассчитывается  в  денежном  выражении  из

расчета минимального размера оплаты труда и не учитывается при заполнении

таблиц 7.1 и 7.2)

7.3.2. Описание неоплачиваемого вклада населения

(кто,  в  каких  объемах  и  в  какой  форме  будет  предоставлять  вклад

неоплачиваемым трудом)

_________________________________________________________________________

8. Планируемая дата завершения работ в  рамках  инвестиционной  программы

(проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря года реализации проекта)

_________________________________________________________________________

9. Возможное воздействие инвестиционной программы (проекта) на окружающую

среду (опишите  природоохранные  мероприятия  по  уменьшению  негативного

воздействия  возможных  последствий  реализации  проекта   на   состояние

окружающей среды и здоровья человека)

_________________________________________________________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта

(опишите, как муниципальное образование будет обеспечивать  содержание  и

эксплуатацию объекта после завершения инвестиционной программы (проекта);

укажите,  имеются  ли  ресурсы  для  функционирования  объекта,   наличие

обслуживающей организации и т.д.):

_________________________________________________________________________

10.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта на первый год

(опишите  необходимые  расходы  на  эксплуатацию  и  содержание   объекта

инфраструктуры (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и

т.д.) на первый год после завершения инвестиционной программы (проекта) и

укажите, кто будет предоставлять необходимые ресурсы)

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1	__________________________	0	0	0
2	__________________________	0	0	0
3	__________________________	0	0	0
	Всего	0	0	0

10.3. Степень участия населения в обеспечении эксплуатации  и  содержании

объекта  после  завершения  инвестиционной  программы (проекта). Если да,

опишите

_________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии

_________________________________________________________________________

12. Сведения о собрании

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на ________

(указать  форму  непосредственного  осуществления   населением   местного

самоуправления    и    участия    населения   в   осуществлении  местного

самоуправления)

12.2. Количество  лиц,  участвующих  в  идентификации проблемы (собрание,

конференция, опрос) _____________________________________________________

12.3. Дата проведения собрания (конференции) (дд/мм/гггг) _______________

12.4. Отчет консультанта N ______________________________________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Ф.И.О.	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы	Глава муниципального района
_________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: ___________________ факс: _________________________________ e-mail: ________________________________ ______________ (подпись)	_________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Контактный телефон: ___________________ факс: _________________________________ e-mail: ________________________________ МП ______________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (заявка направляется в министерство социального развития

        Кировской области на бумажном и электронном носителях)