Приложение N 2. Заявление о выдаче справки на льготный проезд

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Кировской области
от 25 ноября 2016 г. N 30/209

                                  КОГКУ "Управление социальной

                                  защиты населения в ____________ районе"

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу: _______________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт серия ______ N ________________

                                  дата выдачи ___________________________

                                  выдан _________________________________

                                                  (кем выдан)

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  выдать  справку  на  льготный проезд на железнодорожном транспорте

пригородного  сообщения  в  соответствии  с  постановлением Правительства

Кировской области от ______________ N _________________ "________________

_______________________________________________________________________".

К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность.

В  соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"  выражаю  согласие на обработку своих персональных

данных    (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),   обезличивание,    блокирование)    в    целях    определения

(подтверждения) права на льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных  путем  подачи  письменного  заявления  в  орган социальной защиты

населения.

"___" ___________ 20___ г.      ___________________/____________________/

                                      (подпись)         (расшифровка)

                      Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                     Расписка-уведомление*

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист органа социальной защиты населения (МФЦ)
	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись

______________________________

* Заполняется специалистом.