Приложение. Заявление о предоставлении имущества залогового фонда Кировской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

                                            Министерство государственного

                                            имущества Кировской области

                                            6610020, г. Киров,

                                            ул. К. Либкнехта, д. 69

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении имущества залогового фонда

                         Кировской области

В   соответствии   со   статьей 9 Закона  Кировской области от 04.08.2015

N 559-ЗО "О залоговом фонде Кировской области"  (далее - Закон  Кировской

области от 04.08.2015 N 559-ЗО) прошу рассмотреть на комиссии по вопросам

использования   залогового    фонда    Кировской    области   возможность

предоставления объектов залогового фонда Кировской области   в   качестве

залогового обеспечения.

1. Сведения о заявителе:

Полное и сокращенное наименование организации-заявителя: ________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма организации-заявителя: ____________________

_________________________________________________________________________

Данные о государственной регистрации - ОГРН, ИНН: _______________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Ф.И.О. руководителя, телефон: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. главного бухгалтера, телефон: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения: __________________________________________________________

2. Сведения об инвестиционном (инновационном) проекте:

Наименование проекта (областной целевой программы): _____________________

_________________________________________________________________________

Объем инвестируемых средств, рублей: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Срок реализации проекта, месяцев: _______________________________________

Краткое описание проекта, цели и задачи проекта: ________________________

_________________________________________________________________________

Источники возврата кредита: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Размер   предполагаемого   залогового    обеспечения   за  счет имущества

залогового фонда Кировской области, рублей: _____________________________

_________________________________________________________________________

Способы и размеры обеспечения исполнения  обязательства, предоставляемого

заявителем, рублей: _____________________________________________________

Срок использования залогового обеспечения, месяцев: _____________________

Иные сведения: __________________________________________________________

3. Сведения   об    обязательствах, в  обеспечение которых предполагается

предоставление объектов залогового фонда Кировской области:

Наименование кредитной организации: _____________________________________

Сумма обязательств, рублей: _____________________________________________

Срок обязательств, месяцев: _____________________________________________

Процентная ставка, %: ___________________________________________________

Сумма кредита (основной долг и проценты по кредиту), рублей: ____________

_________________________________________________________________________

Иные сведения: __________________________________________________________

4. Сведения о предоставляемом объекте залогового фонда:

Наименование объекта залогового фонда Кировской области: ________________

_________________________________________________________________________

5. Расчет показателей социальной, экономической и бюджетной эффективности

инвестиционного проекта

N п/п	Наименование показателей инвестиционного проекта	Всего	Период реализации инвестиционного проекта по годам
			1-й год	2-й год	3-й год	4-й год	5-й год	6-й год
	Экономические результаты реализации инвестиционного проекта
5.1	Объем выпуска продукции (работ, услуг) в действующих ценах без НДС и акцизов (объем производства продукции (работ, услуг) в ценах реализации текущего года без НДС и акцизов, себестоимость произведенной продукции) (по бизнес-плану), тыс. рублей
5.2	Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (за минусом НДС, акцизов и аналогичных обязательных платежей), тыс. рублей
5.3	Прибыль (убыток) от продаж (по данным бухгалтерской отчетности), тыс. рублей
5.4	Себестоимость проданных товаров (работ, услуг) (по бизнес-плану), тыс. рублей
5.5	Производительность труда (отношение объема выпуска продукции (работ, услуг) в действующих ценах без НДС и акцизов после выхода инвестиционного проекта на проектную мощность к средней численности работающих) (по бизнес-плану)
5.6	Рентабельность реализации продукции (отношение прибыли (убытка) от продаж к себестоимости проданных товаров (работ, услуг)) (по бизнес-плану), %
5.7	Объем инвестиций, направленных на реализацию инвестиционного проекта (по бизнес-плану), тыс. рублей
	Бюджетная эффективность реализации инвестиционного проекта
5.8	Налоговые поступления в консолидированный бюджет без учета реализации заявленного инвестиционного проекта, тыс. рублей, - всего (стр. 5.8.1 + стр. 5.8.2 + стр. 5.8.3 + стр. 5.8.4 + стр. 5.8.5 + стр. 5.8.6 + стр. 5.8.7)
5.8.1	Налог на прибыль организаций, тыс. рублей
5.8.2	Налог на имущество организаций по налоговой ставке 2,2%, тыс. рублей
5.8.3	Транспортный налог, тыс. рублей
5.8.4	Налог на доходы физических лиц, тыс. рублей
5.8.5	Земельный налог, тыс. рублей
5.8.6	Иные налоговые платежи (указать)
5.8.7	Иные налоговые платежи (указать)
5.9	Налоговые поступления в областной бюджет с учетом реализации заявленного инвестиционного проекта, тыс. рублей, - всего (стр. 5.8.1 + стр. 5.8.2 + стр. 5.8.3 + стр. 5.8.4)
5.9.1	Налог на прибыль организаций, тыс. рублей
5.9.2	Налог на имущество организаций по налоговой ставке 2,2%, тыс. рублей
5.9.3	Транспортный налог, тыс. рублей
5.9.4	Налог на доходы физических лиц, тыс. рублей
5.9.5	Земельный налог, тыс. рублей
5.9.6	Иные налоговые платежи (указать)
5.9.7	Иные налоговые платежи (указать)
5.10	Бюджетная эффективность инвестиционного проекта, тыс. рублей (стр. 5.9 - стр. 5.8)
5.11	То же нарастающим итогом
	Социальные результаты реализации инвестиционного проекта
5.12	Среднесписочная численность работающих, человек
5.13	Среднемесячная заработная плата (по бизнес-плану), рублей
5.14	Количество созданных новых рабочих мест (по бизнес-плану)

В случае  принятия  положительного   решения  о  предоставлении   объекта

залогового фонда Кировской области обязуюсь  в соответствии  со статьей 8

Закона Кировской области от 04.08.2015 N 559-ЗО:

провести   за  свой счет рыночную оценку имущества, являющегося предметом

залога, в соответствии с законодательством об оценочной деятельности;

оплатить  затраты  на  страхование заложенного имущества в соответствии с

условиями  договора  о  залоге, а также стоимость услуг по предоставлению

объекта залогового фонда Кировской области.

К настоящему заявлению прилагаются документы согласно описи на __________

листах в __________ экземплярах.

Дата составления "_____" __________ ______ г.

Руководитель

организации-заявителя ____________________ ___________ __________________

                           (должность)      (подпись)      (Ф.И.О.)

       М.П.