Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

Форма С-1ж

Заполняется

сельскохозяйственным товаропроизводителем - получателем субсидий

                             Справка

            о размере целевых средств областного бюджета

         Страхование сельскохозяйственных животных в 20__ году

_________________________________________________________________________

    (сельскохозяйственный товаропроизводитель - получатель субсидий)

Наименование страховой организации, с которой заключен договор

сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой: _________

Номер договора страхования: _____________ Дата заключения _______________

Наименование показателя

Наименование вида сельскохозяйственных животных согласно Плану сельскохозяйственного страхования на 20 год, при проведении страхования которых предоставляются субсидии:

Крупный рогатый скот (искл. телят в возрасте до 2-х мес.)

Мелкий рогатый скот (искл. козлят/ягнят в возрасте до 4-х мес.

Свиньи (искл. поросят в возрасте до 4-х нед.)

Птица яйценоских и мясных пород, цыплята-бройлеры

Всего

в т.ч. по половозрастным группам

Всего

в т.ч. по половозрастным группам

Всего

в т.ч. по половозрастным группам

Всего

в т.ч.:

Всего

в т.ч. по половозрастным группам

Семьи пчел

Всего

по половозрастным группам

цыплята-бройлеры

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

1

Общее поголовье животных, страхование которых подлежит государственной поддержке (голов/пчелосемей)

Х

2

Поголовье застрахованных животных (голов/пчелосемей)

Х

3

Страховая стоимость (рублей)

4

Страховая сумма (рублей)

5

Страховой тариф (%)

X

Х

Х

Х

Х

Х

6

Участие страхователя в страховании рисков (%)

X

Х

Х

Х

Х

Х

7

Начисленная страховая премия (рублей)

8

Сумма уплаченной страховой премии (страхового взноса) (рублей)

9

Предельный размер ставки для расчета размера субсидий (%)

Х

Х

Х

Х

Х

Х

10

Размер страховой премии, подлежащей субсидированию (рублей):

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

Х

10а

при условии, что страховой тариф не превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 7)

10б

при условии, что страховой тариф превышает или равен предельному размеру ставки для расчета размера субсидий (стр. 4 х стр. 9 / 100)

11

Размер субсидий за счет средств областного бюджета (рублей) ((стр. 10а - 10б) х 50 / 100 х Уi *)

______________________________

* Уi - уровень   софинансирования   расходного   обязательства   субъекта

Российской Федерации.

Получатель:

ИНН/КПП:

р/с:

к/с:

БИК

Руководитель сельскохозяйственной организации

(Глава крестьянского (фермерского) хозяйства)   ___________ /___________/

                                                  (Подпись) (Расшифровка

                                                               подписи)

Главный бухгалтер                               ___________ /___________/

                                                  (Подпись) (Расшифровка

                                                               подписи)

Дата "___" ___________ 201_ г.

                               (М.П.)