Приложение N 3. Заявление на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств для предоставления грантов из областного бюджета на поддержку начинающих фермеров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Положению

                                     Конкурсная комиссия по проведению

                                     конкурса по отбору крестьянских

                                     (фермерских) хозяйств для

                                     предоставления грантов из областного

                                     бюджета на развитие семейных

                                     животноводческих ферм, а также

                                     грантов на поддержку начинающих

                                     фермеров

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств

     для предоставления грантов из областного бюджета на развитие

                        начинающих фермеров

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

1.2. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

1.3. Образование, специальность _________________________________________

                                   (учебное заведение и специальность)

_________________________________________________________________________

1.4. Места    работы    главы    крестьянского (фермерского) хозяйства за

последние 3 года до даты подачи заявки на участие в конкурсе:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

                                           Заявитель ____________________

                                                           (подпись)

1.5. Гражданство: гражданин  Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

1.6. Место жительства в Российской Федерации ____________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение)____________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

1.7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ___________ номер _____________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

1.8. Контактные номера телефонов ________________________________________

1.9. Адрес электронной почты ____________________________________________

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

2. Полное   наименование   крестьянского    (фермерского)   хозяйства   в

соответствии с учредительными документами _______________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _____________

2.2. Основной государственный регистрационный номер _____________________

2.3. ИНН ________________________________________________________________

2.4. Фактическое место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

3. Среднесписочная   численность   работников заявителя за предшествующий

календарный год* ________________________________________________________

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

4. До регистрации в  качестве   индивидуального   предпринимателя - главы

крестьянского (фермерского) хозяйства   заявитель   осуществлял   ведение

личного подсобного хозяйства ____________________________________________

                                             (да, нет)

5. Численность работников в К(Ф)Х на момент подачи заявки - __ человек.

6. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском)  хозяйстве

на момент подачи заявки - ____________________________ рублей.

7. Выручка   от   реализации   товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную   стоимость   или    балансовая стоимость активов (остаточная

стоимость основных средств  и нематериальных активов) за   предшествующий

календарный год и не превышает 120 млн. рублей и составила _________ тыс.

рублей.

8. Объем   выручки   от   реализации   сельскохозяйственной     продукции

крестьянского (фермерского) хозяйства с момента регистрации крестьянского

(фермерского) хозяйства и до даты подачи заявки на участие  в  конкурсе -

___________ тыс. рублей.

9. На   дату   подачи   заявки в собственности у заявителя и (или) членов

крестьянского (фермерского)   хозяйства    находится   земельный  участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

10. На дату подачи заявки в аренде сроком более 3 лет у заявителя и (или)

членов крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный  участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

11. На   дату   подачи   заявки  у заявителя и (или) членов крестьянского

(фермерского) хозяйства   находится: крупный   рогатый  скот (взрослый) и

лошади - ________ голов, молодняк крупного рогатого скота - ______ голов,

свиньи - ____ голов, пчелосемьи - ______ штук, овцы и козы - _____ голов,

кролики -____ голов, птица - ____ голов (и другие указать).

12. На дату подачи заявки на расчетном счете (счетах) заявителя находятся

денежные средства в сумме ________________ рублей.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

13. Я, _________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

глава  крестьянского  (фермерского) хозяйства, подтверждаю, что документы

представлены в соответствии с разделом 4 Положения о проведении  конкурса

по отбору крестьянских (фермерских)  хозяйств для  предоставления грантов

из областного бюджета на поддержку начинающих фермеров.

Перечень документов указан в описи на _________ листах.

Мною   подтверждается, что сведения, содержащиеся  в заявке, достоверны и

соответствуют представленным документам.

Подтверждаю, что   я в   полном   объеме ознакомлен со всеми нормативными

актами, регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

14. В случае признания меня победителем конкурса обязуюсь:

использовать    грант   по   целевому назначению в соответствии с  планом

расходов согласно разделу 7 плана по созданию и  развитию   крестьянского

(фермерского) хозяйства в течение не более 18 месяцев со дня  поступления

средств на счет главы крестьянского (фермерского) хозяйства;

использовать имущество, закупаемое   за   счет   гранта, исключительно на

развитие своего крестьянского (фермерского) хозяйства;

создать не   менее   одного постоянного рабочего места на каждый 1,0 млн.

рублей гранта дополнительно к уже имеющимся на момент подачи   заявки  на

участие в конкурсе рабочим местам в крестьянском (фермерском) хозяйстве;

оплачивать не менее 10% стоимости каждого   наименования    приобретений,

указанных в представленном мною плане расходов согласно   разделу 7 плана

по   созданию   и    развитию      крестьянского (фермерского) хозяйства,

непосредственно за счет собственных средств;

осуществлять   деятельность    крестьянского (фермерского)   хозяйства  в

течение _________________________ лет после получения гранта на поддержку

начинающих фермеров**;

представлять отчетность и необходимые материалы в установленные сроки;

переехать   на постоянное место жительства в муниципальное образование по

месту нахождения и регистрации хозяйства в течение ______________ дней со

дня признания меня победителем конкурса***.

                                           Заявитель ____________________

                                                           (подпись)

15. В   соответствии   с   Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю    согласие   на    передачу    и  обработку

министерством сельского хозяйства   и   продовольствия Кировской области,

осуществляющим выплату   гранта на   поддержку начинающих фермеров, своих

персональных данных (включая   все    действия, перечисленные  в статье 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных   данных") с

использованием средств автоматизации и без использования таковых.

Настоящее согласие распространяется на  обработку    персональных данных,

указанных в заявлении и документах, представленных мною в  соответствии с

постановлением Правительства Кировской области от _____ N ____________ "О

предоставлении крестьянским (фермерским) хозяйствам грантов из областного

бюджета на развитие семейных     животноводческих     ферм и на поддержку

начинающих фермеров", для предоставления гранта на поддержку   начинающих

фермеров, а также в статистических целях и в целях проведения анализа  на

период выплаты гранта.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на   передачу и обработку

персональных данных путем подачи письменного   заявления   в министерство

сельского хозяйства и продовольствия Кировской области.

Заявитель ____________________                      _____________________

           (подпись заявителя)                      (инициалы, фамилия)

______________________________

          (дата)

______________________________

* Заполняется       крестьянскими      (фермерскими)         хозяйствами,

зарегистрированными    в     годы, предшествующие   проведению  конкурса.

Указывается  из формы "Сведения  о среднесписочной численности работников

за   предшествующий   календарный год", утвержденной приказом Федеральной

налоговой службы от 29.03.2007 N ММ-3-25/174@.

** Но не менее пяти лет.

*** Указывается в случае, если глава хозяйства там не проживает.