Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств для предоставления грантов из областного бюджета на развитие семейных животноводческих ферм

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению

                                     Конкурсная комиссия по проведению

                                     конкурса по отбору крестьянских

                                     (фермерских) хозяйств для

                                     предоставления грантов из областного

                                     бюджета на развитие семейных

                                     животноводческих ферм, а также

                                     грантов на поддержку начинающих

                                     фермеров

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

  на участие в конкурсе по отбору крестьянских (фермерских) хозяйств

     для предоставления грантов из областного бюджета на развитие

                     семейных животноводческих ферм

1. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

1.2. Сведения о рождении:

дата рождения ___________________________________________________________

место рождения __________________________________________________________

1.3. Образование, специальность _________________________________________

                                   (учебное заведение и специальность)

_________________________________________________________________________

1.4. Места    работы    главы    крестьянского (фермерского) хозяйства за

последние 3 года до даты подачи заявки на участие в конкурсе:

Месяц и год		Должность с указанием организации (включая учебу, военную службу, предпринимательскую деятельность и другое)	Адрес организации
поступление	уход
1	2	3	4

                                           Заявитель ____________________

                                                           (подпись)

1.5. Гражданство: гражданин  Российской Федерации, иностранный гражданин,

лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

1.6. Место жительства в Российской Федерации ____________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица (проспект или другое) _____________________________________________

номер дома (владение)____________________________________________________

корпус (строение) _______________________________________________________

квартира (офис) _________________________________________________________

Дата регистрации ________________________________________________________

1.7. Данные документа, удостоверяющего личность:

вид документа, удостоверяющего личность _________________________________

серия ___________ номер _____________ дата выдачи _______________________

кем выдан _______________________________________________________________

код подразделения _______________________________________________________

1.8. Контактные номера телефонов ________________________________________

1.9. Адрес электронной почты ____________________________________________

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

2. Полное   наименование   крестьянского    (фермерского)   хозяйства   в

соответствии с учредительными документами _______________________________

_________________________________________________________________________

2.1. Дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства _____________

2.2. Основной государственный регистрационный номер _____________________

2.3. ИНН ________________________________________________________________

2.4. Фактическое место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства:

субъект Российской Федерации ____________________________________________

район ___________________________________________________________________

город ___________________________________________________________________

населенный пункт ________________________________________________________

улица ___________________________________________________________________

номер дома (владения) ___________________________________________________

3. Количество членов крестьянского (фермерского) хозяйства, состоящих   в

родстве с его главой, включая заявителя _________________________________

4. Среднесписочная   численность   работников заявителя за предшествующий

календарный год*(1) _____________________________________________________

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

5. Численность работников заявителя на момент подачи заявки - __ человек.

6. Среднемесячная заработная плата в крестьянском (фермерском)  хозяйстве

на момент подачи заявки - ____________________________ рублей.

7. Выручка   от   реализации   товаров (работ, услуг) без учета налога на

добавленную   стоимость   или    балансовая стоимость активов (остаточная

стоимость основных средств  и нематериальных активов) за   предшествующий

календарный год составила ___________________________________ тыс. рублей

и не превышает 120 млн. рублей.

8. Среднегодовой   объем   выручки   от   реализации сельскохозяйственной

продукции крестьянского (фермерского) хозяйства за   последние три года -

_______________________________ тыс. рублей.

9. На   дату   подачи   заявки в собственности у заявителя и (или) членов

крестьянского (фермерского)   хозяйства    находится   земельный  участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

10. На дату подачи заявки в аренде сроком более 3 лет у заявителя и (или)

членов крестьянского (фермерского) хозяйства находится земельный  участок

(участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью ___________

гектаров пашни, _____________ гектаров иных угодий.

11. На дату подачи заявки на расчетном счете (счетах) заявителя находятся

денежные средства в сумме ________________ рублей.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

12. Я, _________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

глава  крестьянского  (фермерского) хозяйства, подтверждаю, что документы

представлены в соответствии с разделом 4 Положения о проведении  конкурса

по отбору крестьянских (фермерских)  хозяйств для  предоставления грантов

из областного бюджета на развитие семейных животноводческих ферм.

Перечень документов указан в описи на _________ листах.

Мною   подтверждается, что сведения, содержащиеся  в заявке, достоверны и

соответствуют представленным документам.

Подтверждаю, что   я в   полном   объеме ознакомлен со всеми нормативными

актами, регулирующими правоотношения по предоставлению грантов.

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

13. В случае признания меня победителем конкурса обязуюсь:

создать   семейную    животноводческую    ферму   по  одному из следующих

направлений деятельности животноводства: мясное, молочное   скотоводство,

или иное направление ______________________ (указать);

оплачивать   не менее 40% стоимости    каждого наименования приобретений,

указанных в представленном мною плане расходов согласно   разделу 7 плана

по созданию   и  развитию семейной животноводческой фермы, в том числе не

менее 10% стоимости каждого наименования приобретений непосредственно  за

счет собственных средств;

использовать   грант   по    целевому  назначению в соответствии с планом

расходов в течение не более 24 месяцев со дня поступления средств на счет

главы крестьянского (фермерского) хозяйства;

использовать   имущество, закупаемое   за  счет  гранта, исключительно на

развитие и деятельность моей семейной животноводческой фермы;

создать   в   моем   хозяйстве дополнительно не менее ________ постоянных

рабочих мест;

вступить   в   сельскохозяйственный   потребительский  кооператив*(2) или

заключить   договор    с    хозяйствующим    субъектом    для  реализации

сельскохозяйственной продукции, производимой  семейной   животноводческой

фермой;

осуществлять   деятельность семейной животноводческой фермы, созданной на

базе крестьянского (фермерского) хозяйства, в течение _______________ лет

после получения гранта на развитие семейной животноводческой фермы*(3);

представлять отчетность и необходимые материалы в установленные сроки;

переехать на постоянное место жительства в муниципальное   образование по

месту нахождения и регистрации хозяйства в течение _________________ дней

со дня признания меня победителем конкурса*(4).

                                           Заявитель ____________________

                                                          (подпись)

14. В   соответствии   с    Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных" выражаю    согласие    на    передачу и обработку

министерством   сельского   хозяйства и продовольствия Кировской области,

осуществляющим    выплату    гранта на развитие семейной животноводческой

фермы, своих персональных данных (включая все   действия, перечисленные в

статье  3  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О   персональных

данных") с использованием   средств   автоматизации  и  без использования

таковых.

Настоящее согласие распространяется на передачу и обработку  персональных

данных, указанных   в   заявлении   и   документах, представленных мною в

соответствии с постановлением Правительства Кировской области от ________

N ________ "О предоставлении крестьянским (фермерским) хозяйствам грантов

из областного бюджета на развитие   семейных   животноводческих ферм и на

поддержку начинающих фермеров" для   предоставления   гранта  на развитие

семейной животноводческой фермы, а также в статистических целях и в целях

проведения анализа на период выплаты гранта.

Мне известно, что   я могу отозвать свое согласие на передачу и обработку

персональных   данных   путем подачи письменного заявления в министерство

сельского хозяйства и продовольствия Кировской области.

Заявитель ____________________                      _____________________

           (подпись заявителя)                      (инициалы, фамилия)

______________________________

          (дата)

______________________________

*(1) Указывается    из     формы "Сведения  о среднесписочной численности

работников   за  предшествующий  календарный год", утвержденной  приказом

Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N ММ-3-25/174@.

*(2) Обязательство   включается   в заявление в случае, если крестьянское

(фермерское)   хозяйство   не   является   членом   сельскохозяйственного

потребительского кооператива на дату подачи заявки на участие в конкурсе

*(3) Но не менее 5 лет.

*(4) Указывается в случае, если глава хозяйства там не проживает.