Приложение 1

Приложение 1
к Порядку
предоставления меры
социальной поддержки инвалидам,
не пользующимся лифтом,
зарегистрированным на территории
муниципального образования
"Город Кирово-Чепецк"
Кировской области

                               В администрацию муниципального образования

                               "Город Кирово-Чепецк" Кировской области

                               от заявителя _____________________________

                               __________________________________________

                                          (Ф.И.О. полностью)

                               зарегистрированного по адресу:

                               __________________________________________

                               контактный телефон _______________________

                             Заявление

Прошу   предоставить   мне  меру социальной поддержки в виде приобретения

услуг за содержание   и   ремонт   жилого   помещения в части 100% оплаты

технического обслуживания лифта  в пользу инвалидов, не   передвигающихся

самостоятельно и не пользующихся лифтом, зарегистрированных и проживающих

на территории муниципального образования "Город Кирово-Чепецк"  Кировской

области и произвести выплату путем:

/--\

|  | перечисления денежных переводов на счет;

\--/

/--\

|  | выдачи    наличных    денежных    средств  через кассу администрации

\--/ муниципального образования "Город Кирово-Чепецк" Кировской области.

С установленным порядком предоставления меры социальной поддержки, в  том

числе с условиями приостановления и прекращения выплат ознакомлен.

Настоящим   подтверждаю, что   представленные  мной документы и сведения,

содержащиеся в них, достоверны. Я понимаю, что за предоставление   ложных

сведений   я   несу   ответственность  в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

В соответствии   с    Федеральным    законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных" выражаю   свое   согласие   на обработку своих персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение), использование,   распространение   (в том  числе

передачу), обезличивание, блокирование) на весь период предоставления мне

меры социальной поддержки.

Заявитель ______________________ ________________________________________

                 (подпись)                (расшифровка подписи)

Дата подачи заявления "____" _____________ 20___ г.

Законный представитель заявителя ____________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, N, дата, кем выдан)

Документы принял ____________________ _____________ _____________________

                      (должность)       (подпись)   (расшифровка подписи)

                           (линия отрыва)

Решение   администрации  муниципального образования "Город Кирово-Чепецк"

Кировской области:

Предоставить денежную компенсацию в размере _______ с "____" _____ 20_ г.

Отказать в предоставлении компенсации на основании ______________________

Первый заместитель главы администрации муниципального  образования "Город

Кирово-Чепецк" Кировской области _________ Гагаринов И.А. _______________

                                 (подпись)                  (расшифровка

                                                              подписи)