Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

                              СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                       (должность, место работы)

регистрация по месту проживания по адресу: _____________________________,

регистрация по месту пребывания по адресу: _____________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа и

                         выдавшем его органе)

даю    свое    согласие   министерству здравоохранения Кировской области,

находящемуся   по   адресу: г. Киров,  ул. Карла   Либкнехта, д. 69,   на

получение, обработку   моих  персональных данных (фамилия, имя, отчество,

дата рождения, место   жительства  и (или) место регистрации, сведения об

образовании, квалификационная   категория, стаж  и  периоды работы, место

работы, занимаемая   должность, специальность, сведения   об    имеющихся

квалификационных категориях по иным специальностям (должностям), сведения

об имеющихся   ученых   степенях и  ученых званиях, сведения об имеющихся

научных     трудах  (печатных), сведения   об   имеющихся   изобретениях,

рационализаторских   предложениях, патентах, знание   иностранного языка,

электронная   почта (при наличии)) в   автоматизированных  системах и без

использования   средств  автоматизации в целях получения квалификационной

категории.

Предоставляю   министерству   здравоохранения   Кировской   области право

осуществлять   все   действия (операции) с   моими персональными данными,

включая сбор, запись, систематизацию,   накопление,   хранение, уточнение

(обновление,     изменение),     извлечение,    использование,   передачу

(распространение,   предоставление,  доступ) обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

Министерство   здравоохранения  Кировской области вправе обрабатывать мои

персональные данные  посредством  внесения  их в электронную базу данных,

включения   в   списки (реестры)   и   отчетные   формы,  предусмотренные

нормативными правовыми актами, регламентирующими предоставление  отчетных

данных, использовать   мои  персональные данные в информационной системе;

размещать   мои   фамилию, имя,   отчество,  место   работы,   должность,

квалификационную    категорию, специальность   в    средствах    массовой

информации, на сайте министерства здравоохранения Кировской области.

Настоящее   согласие   действует   со   дня его подписания в период срока

действия административных процедур, а также на срок хранения документов -

пять лет. Данное   согласие   может   быть отозвано письменным заявлением

субъекта персональных данных.

"___" _____________________ г.   ________________________________________

                                  (подпись субъекта персональных данных)