Приложение. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку

                                    Министерство сельского хозяйства и

                                    продовольствия Кировской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    ____________________________________,

                                       (паспортные данные заявителя)

                                    ____________________________________,

                                              (ИНН заявителя)

                                    замещавшего должность руководителя

                                    сельхозтоваропроизводителя(ей)

                                    _____________________________________

                                           (наименование, район)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии   с   Законом  Кировской области от 28.12.2016 N 42-ЗО "О

ежемесячной социальной выплате лицам, замещавшим должности  руководителей

сельскохозяйственных   товаропроизводителей   Кировской   области"  прошу

назначить мне ежемесячную социальную выплату.

При   наступлении   обстоятельств, влекущих   приостановление ежемесячной

социальной   выплаты   в   связи   с возобновлением трудовой и (или) иной

деятельности, возобновление, прекращение выплаты ежемесячной   социальной

выплаты, а   также   влияющих   на   порядок  ее выплаты (изменение места

регистрации, паспортных   данных, реквизитов   банковского счета и т.п.),

обязуюсь   в   течение   пяти   рабочих   дней со дня возникновения таких

обстоятельств сообщить об этом в управление социальной  защиты населения,

выплачивающее ежемесячную социальную выплату.

Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

отделение почтовой связи _______________________________________________,

                                   (наименование и адрес)

кредитную организацию ___________________________________________________

                              (наименование кредитной организации

                                       и номер отделения)

на счет ________________________________________________________________.

                               (номер счета)

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В соответствии    с    Федеральным    законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О

персональных данных" выражаю    согласие    на    обработку министерством

сельского хозяйства и продовольствия   Кировской   области и  управлением

социальной    защиты    населения, осуществляющим   выплату   ежемесячной

социальной выплаты, своих    персональных   данных (включая все действия,

перечисленные   в  статье 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных") с   использованием   средств   автоматизации и  без

использования таковых.

Настоящее   согласие   распространяется на обработку персональных данных,

указанных в заявлении и документах, представленных мною в соответствии  с

постановлением Правительства Кировской области от _____________ N _______

"О Порядке назначения   и   выплаты ежемесячной социальной выплаты лицам,

замещавшим         должности       руководителей     сельскохозяйственных

товаропроизводителей    Кировской     области" для назначения ежемесячной

социальной выплаты, в целях назначения и выплаты  указанной   ежемесячной

социальной выплаты, а также в статистических целях и  в целях  проведения

анализа на период выплаты ежемесячной социальной выплаты.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи письменного  заявления   в   министерство   сельского

хозяйства и продовольствия Кировской   области   и  управление социальной

защиты населения, осуществляющее выплату ежемесячной социальной выплаты.

"___" _____________________ г. __________________________________________

                                          (подпись заявителя)

Заявление и документы принял:

"___" _______________ _____ г. __________________________________________

                                  (подпись лица, принявшего заявление)