Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

                                Руководителю ____________________________

                                                     (наименование

                                _________________________________________

                                         уполномоченного органа)

                                от ______________________________________

                                ________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                 заявителя)

                                зарегистрированного по адресу:

                                ________________________________________,

                                    (адрес регистрации по паспорту)

                                телефон: _______________________________,

                                паспортные данные: серия _______________,

                                номер ________, кем выдан _______________

                                _________________________________________

                                __________________, дата выдачи _________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить   мне   компенсацию  платы, взимаемой  за  присмотр и

уход    за    детьми    в    образовательных   организациях,  реализующих

образовательную программу дошкольного образования, на

__________________________________________________, ____________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)             (дата рождения)

              ребенка полностью)

посещающего образовательную организацию _________________________________

                                               (полное наименование

________________________________________________________________________,

                   образовательной организации)

получающего меру социальной поддержки в виде __________________________ .

                                              (указать меру поддержки)

Мой    сын    (моя  дочь,  подопечный)  является   единственным  (вторым,

третьим  и  последующим)  ребенком в семье*, посещающим дошкольную группу

образовательной организации в соответствии с договором

от _____________ 20______ г.

Выплату компенсации прошу перечислять на счет ___________________________

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации)

                             Сведения

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Степень родства	Дата рождения	Место учебы, работы	Документ, удостоверяющий личность (паспорт, свидетельство о рождении), серия, номер, дата выдачи

К заявлению прилагаю:

                                                                     /--\

1. Справку о доходах семьи                                           |  |

                                                                     \--/

                                                                     /--\

2. Трудовую книжку или иной документ, подтверждающий прекращение     |  |

   трудовой деятельности.                                            \--/

                                                                     /--\

3. Удостоверение "Многодетная малообеспеченная семья Кировской       |  |

   области" (для многодетных малообеспеченных семей).                \--/

4. Акт органа местного самоуправления об установлении над ребенком   /--\

   опеки (попечительства) или передаче ребенка в приемную семью      |  |

   (для частных дошкольных образовательных организаций, реализующих  \--/

   образовательные программы дошкольного образования).

5. Свидетельство о рождении ребенка (детей) либо документ            /--\

   (сведения), подтверждающий(ие) факт государственной регистрации   |  |

   рождения ребенка (детей).**                                       \--/

6. Свидетельство о расторжении брака либо документ (сведения),       /--\

   подтверждающий(ие) факт государственной регистрации расторжения   |  |

   брака (при расторжении брака).**                                  \--/

7. Справка (сведения) органа записи актов гражданского состояния     /--\

   (ЗАГС) об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка   |  |

   сведений об отце (на ребенка одинокой матери).**                  \--/

8. Свидетельство о смерти супруга (супруги) либо документ            /--\

   (сведения), подтверждающий(ие) факт государственной регистрации   |  |

   смерти супруга (супруги) (в случае смерти супруга (и)).**         \--/

                                                                     /--\

9. Другие документы.                                                 |  |

                                                                     \--/

______________________________

* Ненужное зачеркнуть.

** Документы, которые могут быть предъявлены дополнительно.

В   случае   наступления   обстоятельств, влияющих  на  изменение размера

компенсации,  прекращение  ее  выплаты (смерть, лишение родительских прав

родителя,    прекращение   опеки  (попечительства)  и  другое),  обязуюсь

проинформировать об этом ________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование образовательной организации)

не позднее чем в месячный срок с даты возникновения таких обстоятельств и

представить соответствующие документы.

За   достоверность   представленных    документов    несу    персональную

ответственность. Против   проверки   представленных   мной   сведений  не

возражаю.

Предупрежден(а)   об  уголовной  ответственности  за  мошенничество   при

получении выплат в  соответствии  со  статьей 159.2 Уголовного    кодекса

Российской Федерации.

_____________________ 20  г.   ___________ ______________________________

                                (подпись)           (расшифровка)

В    соответствии   с   Федеральным   законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных  данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение), использование, распространение (в том числе передачу  третьим

лицам), обезличивание, блокирование) в целях предоставления   компенсации

(согласие   на   обработку  персональных  данных  несовершеннолетних  лиц

подписывают их законные представители).

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных

данных путем подачи заявления в уполномоченный орган.

Настоящее   согласие   дается  на  период  до  истечения  срока  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемого в соответствии с  законодательством  Российской

Федерации.

Согласен (не согласен) _______________  __________________________

                          (подпись)             (расшифровка)

                        Расписка-уведомление

                     (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист уполномоченного органа, руководитель образовательной организации (МФЦ)
	Дата	Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                        Расписка-уведомление

                      (заполняется специалистом)

Заявление и документы ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист уполномоченного органа, руководитель образовательной организации (МФЦ)
	Дата	Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста	Подпись