Приложение N 11. Акт установления факта проживания граждан в поврежденном (разрушенном) жилом помещении до момента чрезвычайной ситуации

Приложение N 11
к Порядку

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Руководитель/

                                       глава администрации

                                       __________________________________

                                       (наименование сельского поселения,

                                                подпись, Ф.И.О.)

                                       "____" ____________20___ г.

                                                  М.П.

                                АКТ

 установления факта проживания граждан в поврежденном (разрушенном) жилом

               помещении до момента чрезвычайной ситуации

Адрес поврежденного (разрушенного) жилого помещения: ____________________

Правообладатель дома: ___________________________________________________

Проживающие в доме до момента чрезвычайной ситуации:

_________________________________________________________________________

Наличие у каждого проживающего в собственности другого жилого помещения:

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)

члены комиссии:

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)