Приложение N 5. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

Приложение N 5
к Порядку

                                       УТВЕРЖДАЮ

                                       Руководитель/

                                       глава администрации

                                       __________________________________

                                       (наименование сельского поселения,

                                                подпись, Ф.И.О.)

                                       "____" ____________20___ г.

                                                  М.П.

                                 АКТ

                        обследования объекта,

              поврежденного (разрушенного) в результате

_________________________________________________________________________

          (наименование вида чрезвычайной ситуации, ее дата)

В

_________________________________________________________________________

                          (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

Зарегистрированные в поврежденном (разрушенном) объекте _________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

   (длина, высота (метров), площадь (кв. метров), объем (куб. метров))

Сумма нанесенного ущерба ________________________________________________

Общая стоимость имущества, утраченного вследствие чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

Причина повреждения (разрушения) объекта ________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение о пригодности к проживанию/возможности восстановления ________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

председатель комиссии:

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)

Члены комиссии:

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)

_____________________ ________________________ ___________ ______________

     (должность)         (фамилия, инициалы)    (подпись)      (дата)