Приложение N 4. Форма получения согласия лица, представленного к присвоению звания "Почетный гражданин Кировской области", на обработку его персональных данных администрацией Правительства Кировской области"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Порядку

                                ФОРМА

          получения согласия лица, представленного к присвоению

             звания "Почетный гражданин Кировской области",

                 на обработку его персональных данных

           администрацией Правительства Кировской области"

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                 (должность, наименование организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (паспорт: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (адрес регистрации)

даю   свое   согласие   администрации   Правительства  Кировской области,

находящейся  по  адресу: г. Киров, ул. К. Либкнехта, д. 69, на получение,

обработку  моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата и место

рождения,  гражданство,  образование, домашний адрес, семейное положение,

владение   иностранными  языками,  награды  и  поощрения,  пребывания  за

границей,  ИНН,  стаж  и  периоды работы, сведения о судимости, наградных

документах).

Предоставляю   администрации   Правительства   Кировской   области  право

осуществлять  все  действия  (операции)  с  моими  персональными данными,

включая    сбор,    систематизацию,   накопление,  хранение,  обновление,

изменение,    использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение.

Оператор    вправе   обрабатывать  мои  персональные  данные  посредством

внесения  их  в электронную базу данных, включения в нормативные правовые

акты  и  отчетные  формы,  предусмотренные нормативными правовыми актами,

регламентирующими    представление   отчетных  данных,  использовать  мои

персональные  данные в информационной системе; размещать мои фамилию, имя

и   отчество,  место  работы,  должность,  вид  награждения  в  средствах

массовой информации.

Настоящее  согласие  действует  со дня  его  подписания  в  период  срока

действия  рассмотрения документов о награждении, а также на срок хранения

документов  (75  лет).  Настоящее согласие может быть отозвано письменным

заявлением субъекта персональных данных.

"____" ____________ 20___ г.     ________________    ___________________

                                    (подпись)             (Ф.И.О.)