Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                        Главе администрации города Кирова

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        тел.: ___________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить земельный участок   в   собственность  бесплатно  для

_________________________________________________________________________

             (для индивидуального жилищного строительства,

                 ведения личного подсобного хозяйства

(приусадебный земельный участок) или дачного хозяйства (нужное указать))

Я, _____________________________________________________________________,

даю  согласие  на  обработку своих  персональных  данных,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,    передачу  (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления муниципальной услуги в соответствии с Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата и время представления заявления: ______________________ ____________

                                                               (подпись

                                                               заявителя)

Способ получения результата муниципальной услуги: _______________________

                                                          (лично)

Должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись.

Зарегистрировано под номером ____________________________________________

______________________  ________________________________________

 (подпись заявителя)       (фамилия, имя, отчество заявителя)