Приложение N 2. Заявление о включении (исключении, внесении изменений) сведений в муниципальный реестр

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку

                          _______________________________________________

                               (Ф.И.О., должность должностного лица

                          _______________________________________________

                          уполномоченного органа местного самоуправления)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          от ____________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью (отчество - при наличии),

                          _______________________________________________

                                  наименование юридического лица

                          Контактные телефоны: __________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Адрес электронной почты (при наличии): ________

                          _______________________________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить (исключить, внести изменения) сведения о _________________

_________________________________________________________________________

 (указываются сведения об объекте учета (адрес местонахождения), которые

                нужно включить (исключить, изменить)

_________________________________________________________________________

в   муниципальный   реестр     наемных  домов социального использования и

земельных    участков,    предоставленных    или   предназначенных для их

строительства,

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю*:

1.
2.
3.
4.
5.

______________________________

* Указываются документы согласно пунктам 5, 6 Порядка, количество листов,

количество экземпляров.

Настоящим   заявлением даю согласие на сбор и обработку моих персональных

данных, в том числе на передачу моих персональных  данных   организациям,

обеспечивающим проведение   работы   о    принятии    решения о включении

(исключении, изменении) сведений в муниципальный   реестр   наемных домов

социального    использования. Персональные   данные, на обработку которых

распространяется    данное    разрешение, включают    в    себя   данные,

предоставленные    мною    при    заполнении   данного заявления и других

документов. Обработка    персональных   данных включает в себя совершение

действий, предусмотренных   пунктом  3 части первой статьи 3 Федерального

закона   от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка

персональных   данных    может    быть  как автоматизированная, так и без

использования средств автоматизации.

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. полностью (отчество - при наличии)

                                           "____" ________________ 20_ г.