Приложение N 3. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

                                                                Форма N 3

                              ЗАЯВКА*

                    для участия в конкурсном отборе

          сельских и (или) городских поселений Кировской области

от ______________________________________________________________________

           (наименование муниципального образования - городского

                         (сельского) поселения)

1. Название     инвестиционной     программы    (муниципального  проекта)

(название  инвестиционной  программы  (муниципального  проекта), место ее

(его)  реализации  (адрес:  населенный  пункт,  улица (пересечение улиц),

номер дома) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место   реализации  инвестиционной программы (муниципального проекта):

2.1. Район: _____________________________________________________________

2.2. Поселение: _________________________________________________________

2.3. Населенный пункт: __________________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте

2.4.1. Информация о численности физических лиц: _________________________

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта (человек) _____________

2.4.1.2. Численность      лиц,     проживающих     в  населенном  пункте,

являющихся  собственниками  жилья  и  не  учтенных в п. 2.4.1.1 (согласно

прилагаемой    справке    муниципального    образования об их количестве,

согласованной с должностным лицом муниципального района) ________________

_________________________________________________________________________

2.4.2. Удаленность населенного пункта от центра поселения (км) __________

                            /-\

2.4.3. Является моногородом | |

                            \-/

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта)

3.1. Описание       проблемы,      на       решение   которой  направлена

инвестиционная   программа  (муниципальный  проект)  (далее  -  проблема)

(негативные  социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы,

состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.) _________________

_________________________________________________________________________

3.2. Комплексное     решение     при  реализации инвестиционной программы

                         /-\

(муниципального проекта) | |

                         \-/

3.3. Мероприятия  по  решению  проблемы    (наименование     мероприятия,

способ    его  выполнения.  Заполните  только  те  части,  которые  имеют

непосредственное    отношение    к    вашей    инвестиционной   программе

(муниципальному проекту)

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы _______

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип    инвестиционной    программы    (муниципального    проекта).

Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту)

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения
	Объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты культурного наследия
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора
	Объекты благоустройства и озеленения территории поселения
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов

3.3.3. Приобретение      оборудования    (наименование  оборудования,  не

предусмотренного  технической  документацией  по инвестиционной программе

(муниципальному проекту), цель приобретения, расчет стоимости) __________

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный       контроль,    в       случае       если     виды

строительно-ремонтных  работ  оказывают  влияние на безопасность объектов

(юридическое  лицо  или  индивидуальный предприниматель, имеющий право на

осуществление  строительного  контроля,  предоставляющий данную услугу на

основании договора) _____________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые  результаты  от  реализации   инвестиционной     программы

(муниципального проекта) ________________________________________________

4. Прямые   благополучатели   инвестиционной    программы (муниципального

проекта) ___________ (человек)

Описание прямых благополучателей (группы населения, которые регулярно (на

постоянной основе) будут пользоваться результатами выполненной

инвестиционной программы (муниципального проекта) _______________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                         /-\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) | |

                                                         \-/

5.1.1. Год постройки _____________________________________________________

5.1.2. Общая характеристика   объекта  (краткое описание объекта, почтовый

адрес) ___________________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: ________________________________________

5.1.4. Информация    о   собственнике    объекта    (выписка   из  реестра

муниципального имущества, подтверждающие документы) ______________________

5.2. Объект    должен    быть    построен  заново(кадастровая   выписка  о

земельном    участке,    выписка   о  выделении  земельного  участка   под

                                                 /-\

строительство объекта, подтверждающие документы) | |

                                                 \-/

6. Наличие       технической       документации      (существующая    или

подготовленная  техническая  документация,  проектно-сметная документация

либо    локально-сметный   расчет,  утвержденный  в  Кировском  областном

государственном    автономном    учреждении  "Управление  государственной

экспертизы    и    ценообразования  в  строительстве",  иные  необходимые

документы) ______________________________________________________________

7. Стоимость   инвестиционной программы (муниципального проекта) и вклады

участников

7.1. Ориентировочный    бюджет    расходов     инвестиционной   программы

(муниципального проекта)

N п/п	Вид затраты (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование, в том числе
			муниципальное образование (рублей)	физические лица (рублей)	юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)	субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите): _________________________________
	Итого

7.2. Юридические    лица  и   индивидуальные предприниматели (заполняется

согласно графе 6 "Юридические   лица   и  индивидуальные предприниматели"

таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
...
	Итого

7.3. Неоплачиваемый    вклад    населения (в случае планирования жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер    неоплачиваемого       вклада      населения      (размер

неоплачиваемого  вклада  в  денежном  выражении  из  расчета минимального

размера оплаты труда, не учитывается при заполнении таблиц 7.1 и 7.2) ___

_________________________________________________________________________

7.3.2. Описание    неоплачиваемого     вклада   населения  (кто,  в каких

объемах  и  в какой форме будет осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

_________________________________________________________________________

8. Планируемая    дата     завершения    работ  в  рамках  инвестиционной

программы  (муниципального  проекта)  (день,  месяц,  но  не  позднее  10

декабря года реализации проекта) ________________________________________

9. Возможное     воздействие     инвестиционной программы (муниципального

проекта)  на  окружающую среду (природоохранные мероприятия по уменьшению

негативного  воздействия  возможных  последствий  реализации  проекта  на

состояние окружающей среды и здоровье человека) _________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия    по    эксплуатации и содержанию объекта (мероприятия

по  эксплуатации  и  содержанию  объекта,  ресурсы  для  функционирования

объекта, наличие обслуживающей организации и т.д.) ______________________

10.2. Расходы    на      эксплуатацию  и содержание объекта на первый год

(расходы  на  эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (зарплата,

текущий   ремонт,  расходные  материалы  и  т.д.)  на  первый  год  после

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
...
	Итого

10.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании  объекта

после завершения инвестиционной программы (муниципального проекта) _____

________________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии ____________________________

12. Сведения о собрании населения

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на

________________________________________________________________________

      (форма непосредственного осуществления населением местного

                          самоуправления)

12.2. Дата    проведения    собрания    населения  (конференции, опроса)

(дд/мм/гггг) _________________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы ____________,

в том числе в предварительных мероприятиях(при их наличии) _____________

12.4. Отчет    консультанта     Проекта N (при не заполнении пункта 12.4

необходимо приложить видеозапись собрания населения) ___________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы ____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования	Глава муниципального района
__________________________ (фамилия, имя, __________________________ отчество (при наличии) Контактный телефон: __________________________ факс: _____________________ e-mail: ____________________ __________________________ (подпись)	__________________________ (фамилия, имя, __________________________ отчество (при наличии) Контактный телефон: _________________________ факс: ____________________ e-mail: ___________________ МП _________________________ (подпись)	_______________________ (фамилия, имя, _______________________ отчество (при наличии) Контактный телефон: _______________________ факс: __________________ e-mail: __________________ МП _______________________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) ____________

______________________________

* Заявка   направляется   в   министерство социального развития Кировской

области на бумажном и электронном носителях.