Приложение N 1. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

                                                                Форма N 1

                             ЗАЯВКА*

                   для участия в конкурсном отборе

               муниципальных районов Кировской области

от ______________________________________________________________________

     (наименование муниципального образования - муниципального района)

1. Название   инвестиционной    программы    (муниципального     проекта)

(название  инвестиционной  программы  (муниципального  проекта), место ее

(его)  реализации  (адрес:  населенный  пункт,  улица (пересечение улиц),

номер дома) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Место      реализации    инвестиционной    программы   (муниципального

проекта): (в  случае  реализации  межпоселенческого  проекта  указывается

несколько населенных пунктов и поселений)

2.1. Район: _____________________________________________________________

2.2. Поселение (поселения): _____________________________________________

2.3. Населенный пункт (пункты): _________________________________________

2.4. Информация о населенном пункте (пунктах)

2.4.1. Общая численность населения населенного пункта (пунктов) _________

                            /-\

2.4.2. Является моногородом | |

                            \-/

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта)

3.1. писание       проблемы,    на       решение      которой  направлена

инвестиционная   программа  (муниципальный  проект)  (далее  -  проблема)

(негативные  социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы,

состояние    объекта,    степень    неотложности    решения    и    т.д.)

_________________________________________________________________________

3.2.  Комплексное  решение    при    реализации  инвестиционной программы

                         /-\

(муниципального проекта) | |

                         \-/

3.3. Мероприятия    по     решению   проблемы  (наименование мероприятия,

способ    его  выполнения.  Заполните  только  те  части,  которые  имеют

непосредственное    отношение    к    вашей    инвестиционной   программе

(муниципальному проекту)

3.3.1. Проектные, изыскательские  и другие подготовительные работы ______

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип    инвестиционной     программы     (муниципального  проекта).

Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту)

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Автомобильные дороги (межпоселенческие) и сооружения на них вне границ населенных пунктов в границах муниципального района
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Объекты утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов
	Межпоселенческие места захоронения
	Объекты межпоселенческого характера по охране окружающей среды
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дополнительного образования детей

3.3.3. Приобретение     оборудования     (наименование  оборудования,  не

предусмотренного  технической  документацией  по инвестиционной программе

(муниципальному проекту), цель приобретения, расчет стоимости) __________

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный       контроль,       в       случае     если    виды

строительно-ремонтных  работ  оказывают  влияние на безопасность объектов

(юридическое  лицо  или  индивидуальный предприниматель, имеющий право на

осуществление  строительного  контроля,  предоставляющий данную услугу на

основании договора) _____________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые   результаты    от    реализации  инвестиционной программы

(муниципального проекта) ________________________________________________

4. Прямые  благополучатели     инвестиционной  программы  (муниципального

проекта) ___________ (человек)

Описание       прямых      благополучателей  (группы  населения,  которые

регулярно    (на   постоянной  основе)  будут  пользоваться  результатами

выполненной    инвестиционной    программы    (муниципального    проекта)

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                         /-\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) | |

                                                         \-/

5.1.1. Год постройки ____________________________________________________

5.1.2. Общая     характеристика    объекта   (краткое  описание  объекта,

почтовый адрес) _________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

5.1.4. Информация    о    собственнике    объекта    (выписка  из реестра

муниципального имущества, подтверждающие документы) _____________________

5.2. Объект   должен     быть    построен  заново(кадастровая  выписка  о

земельном    участке,    выписка   о  выделении  земельного  участка  под

                                                 /-\

строительство объекта, подтверждающие документы) | |

                                                 \-/

6. Наличие технической    документации   (существующая или подготовленная

техническая     документация,    проектно-сметная    документация    либо

локально-сметный    расчет,    утвержденный    в    Кировском   областном

государственном    автономном    учреждении  "Управление  государственной

экспертизы    и    ценообразования  в  строительстве",  иные  необходимые

документы) ______________________________________________________________

7.  Стоимость     инвестиционной    программы  (муниципального проекта) и

вклады участников

7.1. Ориентировочный     бюджет     расходов    инвестиционной  программы

(муниципального проекта)

N п/п	Вид затраты (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование, в том числе
			муниципальное образование (рублей)	физические лица (рублей)	юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)	субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите): ________________________________
	Итого

7.2. Юридические    лица   и  индивидуальные предприниматели (заполняется

согласно  графе  6  "Юридические  лица  и индивидуальные предприниматели"

таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
...
	Итого

7.3. Неоплачиваемый   вклад   населения  (в случае планирования  жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не требующих специальной квалификации)

7.3.1. Размер      неоплачиваемого       вклада       населения   (размер

неоплачиваемого  вклада  в  денежном  выражении  из  расчета минимального

размера  оплаты  труда,  не  учитывается при заполнении таблиц 7.1 и 7.2)

_________________________________________________________________________

7.3.2. Описание     неоплачиваемого     вклада  населения  (кто,  в каких

объемах  и  в какой форме будет осуществлять вклад неоплачиваемым трудом)

_________________________________________________________________________

8. Планируемая    дата    завершения    работ   в  рамках  инвестиционной

программы  (муниципального  проекта)  (день,  месяц,  но  не  позднее  10

декабря года реализации проекта) ________________________________________

9. Возможное    воздействие     инвестиционной  программы (муниципального

проекта)  на  окружающую среду (природоохранные мероприятия по уменьшению

негативного  воздействия  возможных  последствий  реализации  проекта  на

состояние окружающей среды и здоровье человека) _________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия    по    эксплуатации и содержанию объекта (мероприятия

по  эксплуатации  и  содержанию  объекта,  ресурсы  для  функционирования

объекта,         наличие        обслуживающей        организации        и

т.д.) ___________________________________________________________________

10.2. Расходы     на     эксплуатацию  и содержание объекта на первый год

(расходы  на  эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (зарплата,

текущий   ремонт,  расходные  материалы  и  т.д.)  на  первый  год  после

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
...
	Итого

10.3. Участие    населения     в   обеспечении  эксплуатации и содержании

объекта    после   завершения  инвестиционной  программы  (муниципального

проекта) ________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии _____________________________

12. Сведения о собрании населения

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на

_________________________________________________________________________

      (форма непосредственного осуществления населением местного

                          самоуправления)

12.2. Дата    проведения    собрания    населения   (конференции, опроса)

(дд/мм/гггг) ________________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы _____________,

в  том  числе в предварительных мероприятиях (при их наличии) ___________

12.4. Отчет    консультанта    Проекта N (при   не заполнении пункта 12.4

необходимо приложить видеозапись собрания населения) ____________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы	Глава муниципального района
_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ______________________________________ факс: _________________________________ e-mail: _________________________________ ______________________________________ (подпись)	_______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: _______________________________________ факс: __________________________________ e-mail: _________________________________ МП _______________________________________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) ____________

______________________________

* Заявка    направляется    в министерство социального развития Кировской

области на бумажном и электронном носителях.