Приложение N 2. Форма

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                                                Форма N 2

                             ЗАЯВКА*

                  для участия в конкурсном отборе

     городских округов и (или) городских поселений Кировской области

от ______________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования - городского округа

                         (городского поселения)

Название      инвестиционной       программы    (муниципального  проекта)

(название  инвестиционной  программы  (муниципального  проекта), место ее

(его)  реализации  (адрес:  населенный  пункт,  улица (пересечение улиц),

номер дома) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Информация о целевой группе

1.1. Целевая группа (по месту жительства или социальная): _______________

1.2. Численность целевой группы, участвующей в проекте __________________

1.3. Организационная   форма     (форма организации целевой группы, копии

соответствующих учредительных документов) _______________________________

1.4. Наименование целевой группы ________________________________________

2. Место реализации инвестиционной программы (муниципального проекта):

                                     /-\

2.1. Городской округ: ______________ | |

                                     \-/

                                     /-\

Городское поселение: _______________ | |

                                     \-/

2.2. Численность населения городского округа/городского поселения _______

                          /-\

2.3. Является моногородом | |

                          \-/

2.4. Населенный пункт: (административно подчиненный   городскому   округу

(городскому поселению) __________________________________________________

2.4.1. Информация    о     населенном   пункте  (по  населенному  пункту,

административно подчиненному городскому округу (городскому поселению)

2.4.1.1. Численность населения населенного пункта _______________________

2.4.1.2. Удаленность   населенного пункта от городского округа(городского

поселения) (км) _________________________________________________________

2.4.2. Границы,      в    пределах     которых     будет  реализовываться

инвестиционная программа (муниципальный проект) _________________________

3. Описание инвестиционной программы (муниципального проекта)

3.1. Описание      проблемы,     на        решение    которой  направлена

инвестиционная   программа  (муниципальный  проект)  (далее  -  проблема)

(негативные  социально-экономические последствия проблемы, суть проблемы,

состояние объекта, степень неотложности решения и т.д.) _________________

_________________________________________________________________________

3.2. Комплексное решение при   реализации     инвестиционной    программы

                         /-\

(муниципального проекта) | |

                         \-/

3.3. Мероприятия     по     решению  проблемы  (наименование мероприятия,

способ    его  выполнения.  Заполните  только  те  части,  которые  имеют

непосредственное    отношение    к    вашей    инвестиционной   программе

(муниципальному проекту)

3.3.1. Проектные, изыскательские и другие подготовительные работы _______

_________________________________________________________________________

3.3.2. Тип    инвестиционной     программы     (муниципального  проекта).

Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту)

3.3.2.1. Для городского округа:

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах городского округа
	Объекты по охране окружающей среды
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты культурного наследия
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора, вывоза, утилизации и переработки бытовых и промышленных отходов
	Объекты организации благоустройства территории городского округа
	Объекты уличного освещения
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты по обеспечению первичных мер пожарной безопасности в границах сельских населенных пунктов

3.3.2.2. Для городского поселения:

Тип инвестиционной программы (муниципального проекта)		Строительные работы, работы по реконструкции (ремонту) (объект реконструкции, ремонта или строительства в соответствии с технической документацией по инвестиционной программе (муниципальному проекту)
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения
	Объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты культурного наследия
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты сбора и вывоза бытовых отходов и мусора
	Объекты благоустройства и озеленения территории поселения
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов

3.3.3. Приобретение     оборудования     (наименование  оборудования,  не

предусмотренного  технической  документацией  по инвестиционной программе

(муниципальному    проекту),    цель    приобретения,  расчет  стоимости)

_________________________________________________________________________

3.3.4. Строительный   контроль, в  случае если виды строительно-ремонтных

работ  оказывают  влияние на безопасность объектов (юридическое  лицо или

индивидуальный    предприниматель, имеющий    право    на   осуществление

строительного  контроля,    предоставляющий   данную  услугу на основании

договора) _______________________________________________________________

3.3.5. Прочая деятельность: _____________________________________________

3.4. Ожидаемые  результаты    от    реализации   инвестиционной программы

(муниципального проекта) ________________________________________________

4. Прямые   благополучатели    инвестиционной   программы (муниципального

проекта) ___________ (человек)

Описание      прямых       благополучателей  (группы  населения,  которые

регулярно    (на   постоянной  основе)  будут  пользоваться  результатами

выполненной инвестиционной программы (муниципального проекта) ___________

_________________________________________________________________________

5. Информация по объекту инфраструктуры

                                                         /-\

5.1. Объект существует (требуется реконструкция (ремонт) | |

                                                         \-/

5.1.1. Год постройки ____________________________________________________

5.1.2. Общая  характеристика    объекта (краткое    описание     объекта,

почтовый адрес) _________________________________________________________

5.1.3. Текущее состояние объекта: _______________________________________

5.1.4. Информация    о    собственнике    объекта     (выписка из реестра

муниципального имущества, подтверждающие документы) _____________________

5.2. Объект     должен     быть  построен  заново(кадастровая  выписка  о

земельном    участке,    выписка   о  выделении  земельного  участка  под

                                                 /-\

строительство объекта, подтверждающие документы) | |

                                                 \-/

6. Наличие      технической      документации       (существующая     или

подготовленная  техническая  документация,  проектно-сметная документация

либо    локально-сметный   расчет,  утвержденный  в  Кировском  областном

государственном    автономном    учреждении  "Управление  государственной

экспертизы    и    ценообразования  в  строительстве",  иные  необходимые

документы) ______________________________________________________________

7. Стоимость  инвестиционной     программы     (муниципального проекта) и

вклады участников

7.1. Ориентировочный      бюджет     расходов   инвестиционной  программы

(муниципального проекта)

N п/п	Вид затраты (в соответствии с подпунктом 3.3 настоящей заявки)	Полная стоимость (рублей)	Софинансирование, в том числе
			муниципальное образование (рублей)	физические лица (рублей)	юридические лица и индивидуальные предприниматели (рублей)	субсидия (рублей)
1	2	3	4	5	6	7
1	Разработка и проверка технической документации
2	Строительные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "строительные работы")
4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "строительные работы")
5	Строительный контроль
6	Прочие расходы (опишите): ________________________________
	Итого

7.2. Юридические    лица   и индивидуальные  предприниматели (заполняется

согласно   графе 6 "Юридические   лица  и индивидуальные предприниматели"

таблицы 7.1)

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад (рублей)	Материалы (рублей)	Работы, услуги (рублей)	Итого (рублей)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
...
	Итого

7.3. Неоплачиваемый   вклад   населения  (в случае планирования  жителями

выполнения неоплачиваемых работ, не  требующих специальной  квалификации)

7.3.1. Размер    неоплачиваемого      вклада       населения      (размер

неоплачиваемого  вклада  в  денежном  выражении  из  расчета минимального

размера  оплаты  труда,  не  учитывается  при  заполнении  таблиц  7.1  и

7.2) ____________________________________________________________________

7.3.2. Описание     неоплачиваемого    вклада   населения (кто,  в  каких

объемах    и  в  какой  форме  будет  осуществлять  вклад  неоплачиваемым

трудом) _________________________________________________________________

8. Планируемая    дата     завершения    работ  в  рамках  инвестиционной

программы (муниципального проекта) (день, месяц, но не позднее 10 декабря

года реализации проекта) ________________________________________________

9.  Возможное   воздействие   инвестиционной   программы  (муниципального

проекта)  на  окружающую среду (природоохранные мероприятия по уменьшению

негативного  воздействия  возможных  последствий  реализации  проекта  на

состояние окружающей среды и здоровье человека) _________________________

10. Эксплуатация и содержание объекта

10.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта (мероприятия    по

эксплуатации    и    содержанию  объекта,  ресурсы  для  функционирования

объекта, наличие обслуживающей организации и т.д.) ______________________

10.2. Расходы  на  эксплуатацию  и содержание    объекта   на  первый год

(расходы  на  эксплуатацию и содержание объекта инфраструктуры (зарплата,

текущий   ремонт,  расходные  материалы  и  т.д.)  на  первый  год  после

завершения инвестиционной программы (муниципального проекта)

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Бюджет муниципального образования (рублей)	Средства юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)	Общая стоимость (рублей)
1	2	3	4	5
1
2
3
...
	Итого

10.3. Участие  населения  в  обеспечении  эксплуатации    и    содержании

объекта после   завершения    инвестиционной    программы (муниципального

проекта) ________________________________________________________________

11. Дополнительная информация и комментарии _____________________________

12. Сведения о собрании населения

12.1. Заявка поддержана населением муниципального образования на

_________________________________________________________________________

     (форма непосредственного осуществления населением местного

                          самоуправления)

12.2. Дата    проведения    собрания    населения   (конференции, опроса)

(дд/мм/гггг) ______________

12.3. Количество лиц, участвующих в идентификации проблемы _____________,

в  том  числе  в предварительных мероприятиях(при их наличии) ___________

12.4. Отчет     консультанта    Проекта N  (при не заполнении пункта 12.4

необходимо приложить видеозапись собрания населения) ____________________

13. Сведения об инициативной группе:

13.1. Дата формирования инициативной группы _____________________________

13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
1	2	3
1
2
3
...

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования
______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ______________________________________ факс: _________________________________ e-mail: ________________________________ ____________________________________ (подпись)	________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) Контактный телефон: ________________________________________ факс: ___________________________________ e-mail: __________________________________ МП ________________________________________ (подпись)

Дата (дд/мм/гггг) ____________

______________________________

* Заявка    направляется    в министерство социального развития Кировской

области на бумажном и электронном носителях.