Приложение 2. Бланк направления в областную государственную медицинскую организацию для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

Утверждены
распоряжением
министерства
здравоохранения
Кировской области
от 25.11.215 N 1103

                                   БЛАНК

              направления в областную государственную медицинскую

             организацию для оказания первичной специализированной

                         медико-санитарной помощи

             _______________________________________________________

                     (наименование МО, выдавшей направление)

                               НАПРАВЛЕНИЕ N ____

на ______________________________________________________________________

               (консультативный прием, стационарное лечение и пр.)

в _______________________________________________________________________

                (наименование МО, в которую направляется пациент)

Профиль помощи ___________________________ вид помощи ___________________

Ф.И.О. _____________________________________ дата рождения ______________

Адрес __________________________________________; N полиса ______________

Место работы или учебы __________________________________________________

Диагноз и шифр по МКБ X _________________________________________________

"__" ___________ 20__ г. Врач ____________________ подпись ______________

М.П.    Председатель ВК _______________________ подпись _________________

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                  (линия отреза)

                              КОРЕШОК НАПРАВЛЕНИЯ N

Наименование МО третьего уровня _________________________________________

Отделение (профиль консультанта) _________________ вид помощи ___________

Ф.И.О. ____________________________________ дата рождения _______________

Адрес: __________________________________ N полиса ______________________

Диагноз и шифр по МКБ X _________________________________________________

                                      (при направлении)

Диагноз и шифр по МКБ X _________________________________________________

                              (при выписке или после консультации)

Дефекты, установленные при направлении пациента

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сроки оказания помощи ___________________________________________________

"__" _________ 20_ г.               Врач ___________ подпись ____________

М.П. Главный врач (заместитель) _____________ подпись ___________________